中央社会保険医療協議会・総会は11月1日、遠隔診療と生活習慣病の重症化予防について議論した。このなかで厚生労働省は、遠隔モニタリングの対象に睡眠時無呼吸症候群の持続陽圧呼吸療法（CPAP療法）を追加することや、対面診療を補完する仕組みとして、訪問診療とICTによる診察を組み合わせることなどを提案した。

 

　医師・患者間の遠隔診療について厚労省は、ICTを使って診察する場合と、モニタリングをする場合に整理し、それぞれ先行事例や実証研究の資料を提示した。診察への活用では、遠隔診療を対面診療の補完と明確に位置づけ、訪問診療や外来診療と組み合わせて提供している、福岡市のプロジェクト事業を紹介。例えば訪問診療では、オンラインでの情報共有が可能なため、訪問頻度が減っても患者・介護者が不安を感じることはなく、医師の負担軽減につながるなどの効果が明らかになったと説明した(参照)。

　モニタリングでの活用事例では、睡眠時無呼吸症候群のCPAP療法の患者を、遠隔モニタリングと3カ月ごとの受診の組み合わせ、受診のみ（3カ月に1回、毎月）のグループに分け、1日4時間以上のCPAP使用率を比較した検証研究で、遠隔・3カ月ごと受診群は、毎月受診群とほぼ同等の結果が得られ、受診頻度が減ったことで患者満足度が上昇したことを報告した(参照)。

　これらの結果を踏まえて厚労省は、ICTを活用した診察の対象患者や実施条件、遠隔モニタリングによる管理の評価見直しについて検討することを提案(参照)。ICTによる診察の検討時には、▽患者の状態を踏まえた個別判断が可能になるよう、一定の受診期間を設定▽医療の質を担保する観点から、事前の治療計画の作成、患者同意の取得の要件化▽患者側から治療上の意見を求められ、指示をした場合にのみ算定できる電話再診料との整理－が課題になるとの考えも示した(参照)。

  

　生活習慣病の重症化予防では、高血圧治療における降圧薬の選択や、糖尿病性腎症に対する運動療法などが大きな論点になった。日本高血圧学会の治療ガイドラインでは、積極的適応がない高血圧症の第1選択薬は、ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）、ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）、カルシウム（Ca）拮抗薬、利尿薬の中から選択すると定めているが、ACE阻害薬に空咳の副作用があることもあり、ARBが処方されるケースが多く、施設間のばらつきも大きい(参照)。

　さらにARBはCa拮抗薬、ACE阻害薬に比べて薬価が高く、医療財政への影響も小さくないことから、海外の医療機関や日本の大規模医療機関のなかには、医薬品の安全性、有効性に加え、費用対効果も考慮した、標準的薬剤選択の使用方針と医薬品一覧（フォーミュラリー）を定めているところがある(参照)。このほか、生活習慣病患者の特定健診・保健指導の実施情報が保険者と医療機関間で共有できていない課題もあり、厚労省は、▽療養計画の内容の見直し（血圧の目標欄や特定健診・保健指導の受診勧奨に関する情報欄の追加など）▽ガイドラインやデータに基づく診療支援の利用－などを含む、【生活習慣病管理料】の再考を促した(参照)(参照)(参照)。

 

　糖尿病性腎症については2016年度改定で、重症者に対する運動指導の評価として、【腎不全期患者指導加算】（【糖尿病透析予防指導管理料】への上乗せ算定）が新設された(参照)。現在の算定対象は、eGFR30未満の患者とされているが、これよりもやや軽いeGFR30～44の患者でも、運動療法によるCKD（慢性腎炎）ステージの維持・改善が見込めるとの報告があることから、対象患者の拡大を提案した(参照)(参照)。

 

　ICTを使った診察について、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、▽対面診療の補完として位置づける▽病態が安定している▽疾病の継続管理－の条件付きで、仕事で通院時間が限られる現役世代の生活習慣病の重症化予防に活用することを提案。診療側委員も総論では賛意を示したものの、「現時点では対面診療と同等の効果があるというエビデンスが十分ではない」（今村聡委員・日本医師会副会長）、「外来受診頻度を少なくするためや、患者の利便性のために遠隔診療を活用することは認められない」（松本純一委員・日本医師会常任理事）などと主張し、慎重な検討を求めた。

 

　また幸野委員は降圧薬の議論で、健保連がレセプトデータを使って行った試算の結果を披露。ARBを全てCa拮抗薬に切り替えた場合、830億円の医療費削減効果が期待できるとし、関係学会と厚労省に対して降圧薬の費用対効果も織り込んだ治療ガイドラインの策定と、その普及を要請した。