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2017年11月02日(木)

注目の記事 [改定速報] 看護必要度とDPCの相関、該当患者割合に4%の差異 入院分科会

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(11/2)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
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今回のポイント

●厚生労働省は11月2日の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に、一般病棟における「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)とDPCデータの相関の検証結果を報告
○分析対象患者の看護必要度での該当割合は28.8%だが、これをDPCデータに置き換えると24.8%に下がり、両者に4.0%の開きがあることが判明。看護必要度のC項目とDPCデータは比較的一致率が高いが、A項目は一致する項目としない項目のばらつきが大きい
○このほか、特定集中治療室におけるアウトカム評価を推進するため、「APACHEII」などの生理学的指標による重症度スコアの測定の実施などが検討課題にあがった



 厚生労働省は11月2日の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に、一般病棟における「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)とDPCデータの相関の検証結果を報告した。分析対象患者の看護必要度での該当割合は28.8%だが、これをDPCデータに置き換えると24.8%に下がり、両者に4.0%の開きがあることが明らかになった。看護必要度のC項目とDPCデータは比較的一致率が高いが、A項目は一致する項目としない項目のばらつきが大きい。分科会は中央社会保険医療協議会に改定議論の素材を提供することが主な役割で方針決定の権限はないものの、これまでDPCデータへの置き換えに積極的だった委員からも、診療報酬算定の評価指標として活用するのは困難など、否定的な意見が相次いだ。
 
 看護必要度による該当患者割合の判定とDPCデータ(EFファイル=出来高請求情報)による判定の結果を比較すると、相関度合いを示すファイ係数は0.51(中程度の連関あり)だった(p44~p46参照)。看護必要度の項目別でみると、C項目はDPCデータでの該当患者割合との差異が▲1.2%~0.1%の範囲に収まっているが、A項目は▲6.3%~28.2%と差が大きく、ばらつきも目立った。A項目の差異が大きい理由を厚労省は、▽創傷処置、呼吸ケア、心電図モニターの管理、シリンジポンプの管理は、医療機関がEFファイルへの入力をしていない可能性がある▽点滴ライン同時3本以上の管理、救急搬送後の入院は看護必要度とDPCで定義が異なる▽薬剤は処方日と実際の投与日がずれている可能性がある-などと説明している(p47~p50参照)
 
 対象医療機関(1,495施設)における該当患者割合の平均は、看護必要度では28.8%、DPCデータでは24.8%(p51参照)。内訳は、DPCデータに置き換えても該当患者割合基準(25%以上)の該当・非該当に変化がない医療機関812施設(構成比54.3%:非該当146施設、該当666施設)、非該当から該当に移行46施設(3.1%)、該当から非該当に移行637施設(42.6%)で、現行のまま置き換えた場合、4割が非該当に転落する可能性がある(p52参照)。該当患者割合の差異は▲4%前後の施設が最も多いが、マイナスあるいはプラス30%以上の施設も少数ながら存在する(p53参照)
 
 
◆厚労省は活用の可能性が示唆されたと結論づけるも、委員は反発
 
 分析結果を受けて厚労省は、「DPCデータのマスタに基づく判定が、一定の条件を設定した上で、活用できる可能性が示唆された」と結論づけたが、委員は反発(p57参照)。「今回のデータで活用の可能性が示されたとは言い難い。相関しない項目があるなかで、2018年度改定で導入するのは乱暴」(本多伸行委員・健康保険組合連合会理事)、「勝負あったでいいのではないか」(石川広己委員・社会医療法人社団千葉県勤労者医療協会理事長)、「どちらかに合わせるのではなく、看護必要度で重症の人はどういう状態で、どんな診断名が付き、どういう診療報酬請求区分になっているのかを明らかにしなければ、2018年度改定での実施は拙速と言われてもしょうがない」(筒井孝子委員・兵庫県立大学大学院経営研究科教授)といった意見が出た。
 
 
◆ICUに生理学的指標によるアウトカム評価導入を提案
 
 分科会はこのほか、特定集中治療室(ICU)などの看護必要度、【救急医療管理加算】、【短期滞在手術等基本料】についても議論した。ICUの関係では、看護必要度の該当患者割合が要件化されていない【救命救急入院料1、3】、【脳卒中ケアユニット入院医療管理料】の算定治療室においても7割前後で測定が行われている実情から、厚労省はこれら治療室の入院患者も看護必要度を使った分析の対象にすることを提案。ICUにおけるアウトカム評価を推進する観点から、ICU入院患者を対象に生理学的指標に基づく重症度スコアの測定を実施することも、検討課題にあげた(p17~p18参照)(p24参照)
 指標の例としては、ICU入室24時間以内の生理学的指標をスコアリングする「APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)II」を使い、標準化死亡比(実死亡率/予測死亡率)を算出する案を示したが、評価者によって結果が異なるなど精度を不安視する声や、他の指標の活用も含めた幅広い視点で議論するべきといった意見があった(p21~p23参照)
 
 また、DPC病院で【短期滞在手術等基本料3】の対象手術を受ける場合、現在は同基本料による出来高算定を優先するルールが適用されるが、厚労省はこれを改め、DPC分類に基づく包括評価の対象にすることを提案した。ただし、【短期滞在手術等基本料3】算定患者は平均在院日数や看護必要度の計算式から除外、DPCでは除外対象にはならないという違いがあることから、検討の際には平均在院日数などへの影響に配慮する考えを示した(p74~p75参照)

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