［改定速報］ 一般病棟入院料を実績に応じた段階評価に再編 中医協・総会

2017年11月24日(金)

［改定速報］一般病棟入院料を実績に応じた段階評価に再編　中医協・総会

中央社会保険医療協議会総会（第373回　11／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

今回のポイント

●厚生労働省は11月24日の中央社会保険医療協議会・総会に、【7対1、10対1一般病棟入院基本料】を看護配置などに応じた基本的な評価と、診療実績に応じた段階的な評価を組み合わせた評価体系に再編成する案を提示
○7対1から10対1へのスムーズな移行を促すことが目的で、7対1と10対1の中間的水準の評価を新設し、看護配置を7対1から下げても、大幅な収入減につながらないようにする考え
○過去の実績などで一定の基準を満たす医療機関が自ら希望する場合は、看護必要度に代えてDPCデータのEF統合ファイル（出来高点数情報）で該当患者割合を算出することを認めることも提案。DPCで算出した場合の該当患者割合のほうが約5％低く出ることがわかっており、導入に際してはDPCデータを選択した場合の該当患者割合基準の設定が論点になる

　厚生労働省は11月24日の中央社会保険医療協議会・総会に、【7対1、10対1一般病棟入院基本料】を看護配置などに応じた基本的な評価と、診療実績に応じた段階的な評価を組み合わせた評価体系に再編成する案を示した。7対1から10対1へのスムーズな移行を促すことが目的で、7対1と10対1の中間的水準の評価を新設し、看護配置を7対1から下げても、大幅な収入減につながらないようにする考え。支払側・診療側とも基本的な方向性には賛意を示したものの、診療側は2018年度改定からの導入には難色を示した。

　今後、人口構造が大きく変化するなかで、74歳以下の患者が多い7対1病棟の入院患者数は、減少が見込まれる。厚労省はこれまでも7対1から10対1への転換促進策を講じてきたが、7対1（1,591点）と10対1の最も高い加算（看護必要度の該当患者割合24％）を取得している場合（1,387点）を比較した場合でも約200点の格差があることなどが障壁となり、未だ十分な成果をあげていない。厚労省の試算によると200床の病院で7対1から10対1に転換した場合、年間約1.2億円程度の収入減になるという(参照)。

　現在の報酬体系で、10対1は入院基本料に「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）の該当患者割合に応じた加算が載り、7対1は該当患者割合基準（25％以上）を満たせない場合は報酬自体が算定できない仕組みになっているが、厚労省はこれを統一し、看護職員配置等に応じた基本部分の評価と、診療実績に応じた段階的な評価を組み合わせた報酬体系に再編するイメージを示した。7対1と10対1の中間的な区分を追加した3段階の評価とし、実績に応じた評価の最も高い部分は、急激な変化で現場が混乱することがないよう、現在の7対1看護職員配置をそのまま適用するとした(参照)(参照)。

◆医療機関の選択制で該当患者割合の判定へのDPCデータ活用を提案

　看護必要度の該当患者割合の判定にDPCデータを活用することも提案。過去の実績などで一定の基準を満たす医療機関が自ら希望する場合は、看護必要度に代えてDPCデータのEF統合ファイル（出来高点数情報）で該当患者割合を算出することを認める。ただ、厚労省が看護必要度とは明らかに表現や規定が異なるDPCデータ項目を除いて追加分析したところ、看護必要度で算出した該当患者割合（28.8％）とDPCデータで算出した値（23.3％）には約5％の開きがあり(参照)、導入に際してはDPCデータを選択した場合の基準値を別途検討する必要がある。DPCデータの提出が要件化されている7対1と200床以上の10対1の一般病棟については、Hファイル（看護必要度データ）を該当患者割合の判定や確認に活用することを提案した(参照)。

　看護必要度では、▽B項目の認知症・せん妄に関連する項目に該当し、A項目1点以上を併存する患者は該当患者に追加する▽A項目の救急搬送後入院（2日間）を【救急医療管理加算】の算定対象患者（2日間）に見直す▽C項目の開腹手術の所定日数を短縮－の3点について検討を求めた(参照)。

◆【救急・在宅等支援病床初期加算】を入院前の居場所で区分、地ケア病棟

　【地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料】では、自宅などから受け入れた患者と、急性期後の入院患者では医療の内容が異なる点に着目。【救急・在宅等支援病床初期加算】の評価を入院前の居場所で2つに区分する案を示した。地域包括ケアシステムの構築に貢献できるよう、在宅医療や介護サービスの実績を評価に加味することや、訪問系サービスの提供を届出要件の選択肢の1つに位置づけることも検討課題にあげた(参照)。

　病棟の種類によって異なる在宅復帰率の算出方法では、▽自院の他病棟への転棟患者は評価対象（分子）に含めない取り扱いにする▽【在宅復帰機能強化加算】有りの場合だけが評価対象になっている退院先は、加算なしの退院先も評価対象（分子）に含める取り扱いにする▽見直しの影響が検証できるように自宅などへの退院患者と、ほかの医療機関への退院患者とを区別した内容で報告を求める－ことを論点として示した。地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟については、基準値を引き上げることを提案。在宅復帰率の退院先としての介護医療院の取り扱いについても検討を促した(参照)。

◆【救命救急入院料1、3】等でも看護必要度測定を算定要件化へ

　【救命救急入院料1、3】と【脳卒中ハイケアユニット管理料】は、看護必要度の測定を算定要件化する考えを示した。【特定集中治療室管理料】に関しては、▽アウトカム評価に役立つ項目として、DPCデータの中に入室時の患者の生理学的スコアの記載を求める▽重症患者のケアに関する研修を受けた看護師の配置を要件化▽治療室に備えるべき器具・装備について、救命装置などの室内に備えるべきもの以外は共用を認めるなど、医療機関の構造や管理体制に合わせた柔軟な保有が可能になるように要件を見直す－などの検討を提案した(参照)。

　【7対1、10対1一般病棟入院基本料】の見直しで、方向性については大方の委員が賛同したが、診療側委員は2018年度改定からの実施は拙速との見解を示した。猪口雄二委員（全日本病院会長）は、「来年は手挙げ方式で導入するなどして、時間をかけて検証していくことが必要。従来の基準も選択できるように従来型も残すべき」と主張。菊池令子専門委員（日本看護協会副会長）も、「慎重な検討が必要で今回の改定での導入は難しい」と述べた。

　一方、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）と幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は評価体系の再編に合わせて、7対1における看護必要度の該当患者割合基準を現在の25％以上から30％以上に引き上げることを要求。診療側の委員は「30％は有り得ない。現場で大混乱が起こる」（松本吉郎委員・日本医師会常任理事）などと強く反発した。