［改定速報］ 7対1相当部分の該当患者割合見直しを提案 中医協で厚労省
今回のポイント
●2018年度改定で予定される入院料の見直しで、【一般病棟入院基本料】と【療養病棟入院基本料】は、【急性期一般入院料（仮称）】（7対1、中間的評価、10対1）、【地域一般入院料（仮称）】（13対1、15対1）、【療養病棟入院料（仮称）】（20対1、25対1療養病棟入院基本料）に統合・再編○このうち新報酬の【急性期一般入院料】は、最も高い7対1相当の【入院料1】（1,591点で据え置き）から、最も低い10対1相当の【入院料7】（同1,332点）の7段階の点数設定になる。7対1相当は【入院料1】の1区分のみ、10対1相当は基本評価分のみの【入院料7】と、看護必要度の該当患者割合に応じた実績評価を上乗せする【入院料4～6】の4区分とする。新たに7対1と10対1の間に設ける「中間的な評価」は、【入院料2、3】の2区分とし、10対1相当部分と同様に看護必要度の該当患者割合で報酬に差をつける
○診療実績部分の該当患者割合の基準値は、7対1、10対1相当部分も含め、見直す方向。基準値の判定に診療実績データを使うと現行の看護必要度の場合よりも5％程度結果が低く算出されることから、【入院料1】と【入院料4～6】の4区分については、判定方法が看護必要度と診療実績データの場合で、それぞれ2つの基準値を設定する
○看護必要度A項目の見直しで、「救急搬送後の入院」の定義を【救急医療管理加算1】の算定対象に変更する案は、2018年度改定では見送ることが決まった
厚生労働省は1月10日の中央社会保険医療協議会・総会に、一般病棟入院基本料の新報酬の実績評価部分で最も高い点数となる7対1相当部分について、「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」の該当患者割合の基準値を見直すことを提案した。具体的数字までは示さなかったが、現在の「25％以上」の据え置きを求める診療側委員と、看護必要度の項目見直しに伴う上ぶれ分を含めた「34％以上」への引き上げを求める支払側委員の意見が激しく対立。議論は紛糾した。なお、看護必要度A項目の見直しで、「救急搬送後の入院」の定義を【救急医療管理加算1】の算定対象に変更する案は、2018年度改定では見送ることが決まった(参照)(参照)。
入院料は、入院患者の病期に応じて大きく3体系に統合・再編。名称も急性期医療（【7対1、10対1一般病棟入院基本料】）は【急性期一般入院料】、急性期医療から長期療養（【13対1、15対1一般病棟入院基本料】）は【地域一般入院料】、長期療養（【20対1、25対1療養病棟入院基本料】）は【療養病棟入院料】に変更される（いずれも仮称、【地域包括ケア病棟入院料】と【回復期リハビリテーション病棟入院料】は急性期医療から長期療養のカテゴリの入院料として存続）(参照)。
◆【7対1、10対1一般病棟入院基本料】は7段階の報酬設定に再編
厚労省が示した見直し後のイメージ図によると、新報酬の【急性期一般入院料】は、最も高い7対1相当の【入院料1】（1,591点で据え置き）から、最も低い10対1相当の【入院料7】（同1,332点）までの7段階の点数設定になる。7対1相当は【入院料1】の1区分のみ、10対1相当は基本評価分のみの【入院料7】と、看護必要度の該当患者割合に応じた実績評価を上乗せする【入院料4～6】の4区分になる。一定の要件を満たす医療機関は、看護必要度の該当患者割合の判定に「診療実績データ」（DPCデータのEF統合ファイル）を選択することできる(参照)(参照)。
新たに7対1と10対1の間に設ける「中間的な評価」は、7対1から移行した際の病院経営への影響が軽減されるよう、【入院料2、3】の2区分とし、10対1相当部分と同様に看護必要度の該当患者割合で報酬に差をつける。中間的評価の算定は、【入院料1（7対1）】の届出実績があることと、診療実績データで看護必要度の該当患者割合の判定を行っていることを必須条件とする(参照)(参照)。【入院料1（7対1）】との間では実績に応じた行き来が可能だが、【入院料4～6（10対1相当）】からの移行は認めない。
診療実績部分の該当患者割合の基準値は、7対1、10対1相当部分も含め、見直すことが提案された。基準値の判定に診療実績データを使うと現行の看護必要度の場合よりも5％程度結果が低く算出されることから(参照)、【入院料1】と【入院料4～6】の4区分については、判定方法が看護必要度と診療実績データの場合で、それぞれ2つの基準値を設定する(参照)。
また、現行の看護必要度を用いた判定では、例えば、【7対1一般病棟入院基本料】の算定病棟で、ひと月の平均該当患者割合が基準値を下回ったとしても、基準値から1割以内（25％以上なら2.5％以内）の低下、かつ3カ月を超えない期間内の一時的な変動であれば、引き続き当該入院基本料を算定できる救済措置がある。だが、診療実績データを選択した場合は、3カ月の平均値を届け出ることになるため、厚労省は診療実績データでの判定についてはこうした措置は設けず、基準値を下回った時点で入院料の変更届が必要になる扱いとする考えを示した(参照)(参照)。
◆7対1相当の基準値、支払側は34％以上、診療側は据え置きを主張
議論では、【入院料1（7対1）】の該当患者割合の基準値について、意見の応酬があった。支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、厚労省の示したデータで、看護必要度の項目見直しで該当患者割合が現行よりも3～4％高く算出されることが明らかになったと指摘(参照)。支払側委員の総意だとして、「これまで30％以上への引き上げが妥当と主張してきたが、3～4％の上ぶれ分を加えて34％とすることが妥当。10対1相当部分もこれに準じて引き上げるべきだ」と主張した。これに対して診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）は、「現行でも赤字病院がある。今回は大きな変動になるので、まずは25％のまま様子を見るべきだ。むしろ10対1の55点加算（【看護必要度加算1】）の基準を24％から下げたうえで、入院料2、3（中間的評価）については25％との間で段階をつけていけばいいというのが診療側の総意だ」と反論した。
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