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2017年10月26日(木)

注目の記事 [改定速報] 給与費の上昇で通所介護などの収支差率が悪化 介護経営実調

社会保障審議会 介護給付費分科会 介護事業経営調査委員会(第24回 10/26)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 老健局 老人保健課   カテゴリ: 30年度同時改定 介護保険


社会保障審議会・介護給付費分科会の介護事業経営調査委員会が10月26日にまとめた、「平成29年度(2017年度)介護事業経営実態調査」の結果によると、2016年度決算における介護サービス施設・事業所の収支差率は、全サービス平均で3.3%となり、2014年度以降、減少傾向が続いていることがわかった。サービス別では、居宅介護支援は1.4%の赤字、介護老人福祉施設は1.6%の黒字にとどまり、2015年度決算との比較では通所介護の収支差率が著しく悪化した。2.27%の大幅引き下げが実施された2015年度改定の影響もあるが、収支差率が悪化したサービスの多くで給与費割合が上昇しており、人材確保のために給与費を上げたことにより、経営が圧迫される悪循環に陥っている状況がうかがえる。調査結果は、きょう27日に開催される介護給付費分科会に報告される。
 
 調査は、各サービス施設・事業所の経営状況を把握し、介護報酬改定の基礎資料を得る目的で実施されているもの。従来は単月調査だったが、今回から改定後2年目の1年分(決算データ)を把握する方式に改められた。今回調査は、3万1,944施設・事業所の2016年度決算を対象に実施。1万5,062施設から回答を得た。有効回答率は47.2%(p3参照)
 
 結果をみると、2016年度決算における全サービス平均の収支差率は3.3%。2014年度は4.8%、2015年度は3.8%で、悪化の一途を辿っている。サービス別の収支差率で、施設サービスは、介護老人福祉施設1.6%(2015年度からの増減:0.9%減)、介護老人保健施設3.4%(0.2%増)、介護療養型医療施設3.3%(0.4%減)(p3参照)(p7参照)
 居宅サービスは、訪問介護4.8%(0.7%減)、訪問入浴介護2.8%(0.1%増)、訪問看護3.7%(0.7%増)、訪問リハビリテーション3.5%(0.8%減)、通所介護4.9%(2.2%減)、通所リハビリテーション5.1%(0.5%増)、短期入所生活介護3.8%(0.6%増)、居宅介護支援▲1.4%(0.4%増)などとなっており、居宅介護支援が全サービスを通じて唯一の赤字となったが、前年度比で収支差率が最も悪化したのは、通所介護だった(p3参照)(p7参照)
 地域密着型サービスは、認知症対応型通所介護4.9%(1.1%減)、小規模多機能型居宅介護5.1%(0.3%減)、認知症対応型共同生活介護5.1%(1.3%増)などとなっている(p3参照)(p7参照)
 
 多くのサービスで収入に占める給与費の割合(給与費割合)が上昇した。介護老人福祉施設の2016年度の給与費割合は64.6%(0.8%増)、介護老人保健施設60.1%(0.5%増)、介護療養型医療施設60.0%(1.2%増)。居宅サービスでは、収支差率の前年度比がマイナスになった、訪問介護(76.1%・0.9%増)、訪問リハビリテーション(65.2%・1.7%増)、通所介護(64.2%・2.1%増)などで、給与費割合の伸びが目立った(p4参照)
 

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [介護] 療養機能強化型・介護療養病床の5割は死亡退院 改定検証・研究委

社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会(第14回 10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 老健局 老人保健課   カテゴリ: 介護保険 調査・統計 30年度同時改定
 2017年1~6月の半年間に療養機能強化型の介護療養病床を退院した患者の約5割、療養強化型の老人保健施設の退所者の約4割は、死亡退院・退所であったことが、10月25日、2015年度の介護報酬改定の効果を検証した調査結果で、明らかになった。 この調査は、社会保障審議会・介護給付費分科会の介護報酬改定検証・研究委員会が実施した、「医療提供を目的とした介護保険施設等の施設の役割を踏まえた利用者等へのサービスの在り方に・・・

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] 改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要 財務省

財政制度等審議会・財政制度分科会(10/25)《財務省》
発信元:財務省   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 財務省は10月25日の財政制度等審議会・財政制度分科会に、診療報酬の改定率について、制度の持続性を担保するためには「診療報酬改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要」とする資料を提出した。2018年度改定については、▽薬価について市場価格を反映した薬価改定の実施▽診療報酬本体について一定程度のマイナス改定を行い、国民負担を抑制することの実施-を求めた(p36参照)
 
 財務省は、診療報酬総額(医療費の総額)は、「診療行為」と「単価」の掛け算であるが、このうち「診療行為」は高齢化と医療の高度化によって毎年増加していると分析。これに対して診療報酬改定は「単価」を増減させるものであり、「国民負担の増加を抑制する観点からは診療報酬単価を抑制していくことが必要」との認識を示した。マイナス改定の場合は、医療機関の経営への影響が懸念されるところだが、財務省は「診療報酬改定が一定程度マイナスであったとしても、診療報酬総額は増額するため、医療機関の増収は確保される」とみている(p7参照)
 
 具体的な改定率については、「医療費の伸びを『高齢化等』の範囲内とするためには、診療報酬改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要になる」、「保険料率のさらなる引き上げにつながらないようにし、制度の持続可能性を確保するためにも、少なくともこの程度(2%半ば)のマイナス改定とすることが求められる」とマイナス改定の必要性を繰り返し主張した(p9参照)
 
 
◆7対1入院基本料の算定要件厳格化なども要求
 
 2018年度改定での見直し項目では、7対1入院基本料の算定要件厳格化や療養病床の再編などに言及した。7対1入院基本料は、急性期病床数を適正化する観点から、「重症度、医療・看護必要度」などの算定要件の一層の厳格化を要求。また入院基本料全般について、各入院基本料算定病棟で実際に提供されている医療の内容を検証した上で、現在の看護職員配置に応じた報酬設定から、病棟の機能を評価する仕組みに転換していくべき、とした(p19参照)。療養病床では、患者の状態像にそぐわない20対1療養病棟への転換を防止するため、医療必要度の要件の厳格化が必要と指摘。医療必要度が低い療養病床入院患者については、在宅医療での対応を進めるような改定内容にすることを要望した(p73参照)
 
 また、皮膚科、眼科の医師数が増加傾向にあり、これらを主たる診療科とする診療所の損益率が高いことを問題視。累次の診療報酬改定でもこの傾向に変化はなく、「こうした診療報酬における配分により、診療科偏在を助長しかねない」として、2018年度改定に、診療科ごとの不均衡の是正策を織り込むことを求めた(p21参照)(p36参照)
 
 改革工程表の関係では、かかりつけ医の普及に向けた外来時の定額負担について、選定療養を活用した現在の仕組みは、医療機関側にとっては外来診療による収入増を与えるものになっていると指摘。こうした問題を解消するため、診療報酬への上乗せ収入ではなく、診療報酬の中で負担を求める仕組みに改めていく必要性を示した。そのうえで、かかりつけ医以外を受診した場合の対応については、「個人が日常生活で通常負担できる少額の定額負担導入に向けて取り組んでいく必要がある」とした(p54参照)

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] DPC名称は大学病院本院群、DPC特定病院群、DPC標準病院群へ

診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会(10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 医療制度改革 診療報酬
 厚生労働省は10月25日の診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会に、医療機関群の名称変更案などを提案した。現在のI群(大学病院本院)を「大学病院本院群」、II群(高機能病院)を「DPC特定病院群」、III群(I・II群以外)を「DPC標準病院群」とする内容(p14参照)。従来の名称は病院の機能がわかりにくい、病院の格付けのような印象を与える、といった意見があり、見直しが求められていた。 このほか機能評価係数IIを構成・・・

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] 退院早期のリハ算定日数上限からの除外を提案 中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第365回 10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
 

 中央社会保険医療協議会・総会は10月25日開かれ、【回復期リハビリテーション病棟入院料】と【疾患別リハビリテーション料】について、2巡目の議論を行った。回復期リハについて厚生労働省は、アウトカム評価の実績指数に基づく入院料のあり方の検討や、退院後早期の患者を【疾患別リハ料】の標準的算定日数上限の除外対象とすることを提案。2018年度改定で介護保険に移行の方向が打ち出されている維持期のリハでは、要支援・介護者に対する【疾患別リハ料】算定の経過措置を2019年3月末まで1年間延長する考えを示した。診療側委員は、回復期リハのアウトカム評価について現状維持を求めたが、支払側は基準厳格化を要望。一方、残り2つの提案でも診療側が賛成したのに対して、支払側は難色を示すなど、意見が割れた。
 2016年度診療報酬改定では回復期リハ病棟にアウトカム評価が導入され、3カ月ごとの報告でリハの効果の実績を示す「実績指数」が2回連続で27未満の場合は、【疾患別リハ料】の算定が6単位までに制限され、超過分は入院料に包括される取り扱いになった(p29~p30参照)。厚労省のデータによると、1日平均6単位以上のリハ提供実績がある回復期リハ病棟は、ほぼ全てで実績指数が基準の27以上であったのに対し、それ以外の病棟ではばらついていた(p33参照)。さらに実績指数が高い病棟ほど、平均在院日数は短く、在宅復帰率がやや高めであることなどから、厚労省はアウトカム評価をさらに推進するとして、実績指数に基づく【回復期リハ病棟入院料】のあり方を検討課題に据えた(p37参照)(p68参照)
 
 
◆病棟リハスタッフの専従の取り扱い見直しも検討課題に
 
 一方、回復期リハ病棟の患者の約65%は退院後も何らかのリハを必要としているが、退院後に通所リハビリテーションを利用するまでに14日以上かかっている患者は、2割近くに上る(p55参照)(p57参照)。こうした原因の1つとしてあげられるのが、人員配置の問題から自前で通所リハや訪問リハを提供している回復期リハ病棟保有病院が、全体の半数程度に止まっていること(p60参照)。しかしながら、多くの病院は病棟に基準よりも多い専従リハスタッフを配置しており、絶対数が足りないわけではなく、配置の運用に課題があることがうかがえる(p62~p63参照)
 
 もう1つの問題は、【回復期リハ病棟入院料】の算定日数上限と、【疾患別リハ料】の標準的算定日数との関係。【回復期リハ病棟入院料】は、患者の状態に応じた日数上限が定められているが、上限いっぱいまで入院した後、外来リハに移行した場合、その時点で疾患別リハの標準的算定日数まで残りわずかだったり、すでに超過してしまっていることがあり得る(p52~p53参照)。そのため厚労省は、退院後早期の患者を【疾患別リハ料】の標準的算定日数上限の除外対象とすることや、病棟に専従配置されている理学療法士などが退院後のリハ提供にも関与できるよう、専従の取り扱いを見直す考えを示した(p68参照)
 
 一方、維持期のリハについては前回改定で、介護保険への移行を前提に、要支援・介護者に対する標準的算定日数を超えての【疾患別リハ料】の算定について、所定の60%の点数の算定を認める経過措置が設定された。期限は2018年3月末までだが、介護の人員配置を満たせないなどの理由から通所リハを提供していない医療機関があるなど、受け皿の問題もあり(p75参照)、医療と介護のリハで職員や設備の共有が可能になるような取り扱いの見直しと併せ、【疾患別リハ料】算定の経過措置を2019年3月末まで延長することが、厚労省から提案された(p82参照)

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2017年10月23日(月)

注目の記事 [改定速報] 2018年度改定に向けた評価対象技術を提案 厚労省

診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会(平成29年度第1回 10/23)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 厚生労働省は10月23日の診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会に、2018年度診療報酬改定での導入に向けた評価の対象とする医療技術を提案した。関係学会からの要望を一定の基準に沿って、評価対象にするものとしないものに選別した内容。分科会は今後、評価対象となった医療技術についてさらに検討を深め、2018年1月をめどに結果をまとめる。保険導入の可否の最終判断は、その後の中央社会保険医療協議会・総会での議論に引き継がれる予定だ(p4参照)
 
 学会などから提案書の提出があった技術966件のうち、今回、分科会の評価対象として選定されたのは808件(新規技術315件、既存技術493件)。このほか先進医療会議で科学的根拠に基づく評価を今後実施予定の技術33件も対象にする。これに対して評価対象にならないと判断された技術は158件で、内訳は有効性をデータで示すことができなかった技術127件、未承認の医薬品や医療機器を使用する技術31件だった(p5~p6参照)(p8参照)
 
 また厚労省は、ロボット支援下内視鏡手術の保険導入についても、分科会に検討を求めた。ロボット支援下内視鏡手術では、腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術と腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術がすでに保険適用になっている。分科会はこれまで、代替可能な既存技術と比較して有効性、安全性の面で優位性があるかどうかを保険導入可否の判断基準としてきたが、ほかにも先進医療で実施されている手術はあるものの、保険導入には至っていないのが現状。そのため厚労省は、既存技術と同等程度の有効性・安全性は認められるが、優越性を示す科学的根拠が確立していない技術の保険診療上の取り扱いを、分科会の検討課題に位置づけた。学会からは15件のロボット支援下内視鏡手術について提案が寄せられている(p71~p73参照)

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2017年10月20日(金)

注目の記事 [介護] 介護経営実態調査、「正確期して作業を進めている」 加藤厚労相

加藤厚生労働大臣会見概要(10/20)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 大臣官房 総務課   カテゴリ: 介護保険 30年度同時改定
 加藤勝信厚生労働大臣は10月20日の閣議後会見で、通常の介護報酬改定年よりも遅れている2017年度の「介護事業経営実態調査」の公表時期について、「介護報酬改定を決めるための大変重要な資料なので、正確を期して事務当局で作業を進めているところ」と報告し、理解を求めた(p3参照)
 介護事業経営実態調査は、10月初旬に公表されるのが通例。前回、2015年度改定の際も、前年の10月3日の社会保障審議会・介護給付費分科会に結果が報告されている。総選挙に配慮して公表が遅れているとの一部報道もあるが、加藤厚労相は、「今回は、調査対象期間がこれまで1カ月分であったものを1年分にしていることがあり、よく精査している。かつては11月下旬や10月下旬などといった時期の公表もあったと承知している」と述べた(p2参照)

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [医療改革] 骨太方針・改革工程表項目の取り組み状況を報告 厚労省

経済・財政一体改革推進委員会・社会保障ワーキング・グループ(第22回 10/18)《内閣府》
発信元:内閣府   カテゴリ: 医療制度改革 30年度同時改定 医療提供体制
 政府の経済財政諮問会議・経済・財政一体改革推進委員会「社会保障ワーキング・グループ」は10月18日、骨太方針2017と、改革工程表の社会保障関係項目の取り組み状況について、厚生労働省から説明を受けた。
 今回の報告対象になったのは、▽介護保険制度▽薬価制度の抜本改革▽生活保護・生活困窮者自立支援-の関連項目(p2~p11参照)。介護のうち、介護療養病床から介護医療院への転換では、2018年度の介護報酬改定に向けて、社会保障審議会・介護給付費分科会で施設基準や報酬、転換支援策を検討していると報告した(p2参照)。介護人材の確保では、現場の負担を軽減する観点から、介護ロボットの開発・普及を加速させるとともに、介護ロボットを利用した場合の介護報酬を給付費分科会で検討することや、介護事業所が作成する行政提出文書の量を2020年代初頭までに半減させる取り組みを進める考えを示した(p3参照)
 
 薬価調査・薬価改定の毎年実施、革新的新薬の評価、長期収載品の薬価のあり方を含む、薬価制度改革関連の項目のほとんどは、中央社会保険医療協議会などで議論し、2017年末までに結論を得る、との報告にとどまった(p5~p9参照)。これに対して2020年9月までに使用割合80%達成を目標に掲げる後発医薬品の使用促進策では、都道府県による地域差を縮小するため、その要因を詳細に分析して施策に反映させる、第3期医療費適正化計画(2018~2023年度)の目標に後発医薬品の使用割合を盛り込む-などの対策を講じる方針を明かした(p9参照)
 
 一方、内閣府は社会保障分野の改革項目について、KPI(重要業績評価指標)の進捗度合いを、▽A:目標値に向かって進捗している▽B:数値に変更がないか、目標値に相反して進捗▽N:現時点では評価困難-の3段階で評価した結果を示した(p12参照)。A判定だったのは、地域医療構想を策定した都道府県数や、介護予防・日常生活支援総合事業の実施保険者数、7対1入院基本料算定病床数、患者数の縮小など(p16参照)(p24参照)(p30参照)。医療費適正化計画を前倒し策定(2016年度末まで)した都道府県数、後発医薬品の利用勧奨などの使用割合向上や重複・頻回受診、重複投薬防止といった医療費適正化の取り組みを行う保険者数などの項目は目標値に大きく届かず、B判定となった(p20参照)

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 療養病棟のデータ提出項目、厚労省が見直し案 入院分科会1

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第10回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制


 厚生労働省は10月18日の入院医療等の調査・評価分科会に、療養病棟を対象にしたデータ提出項目の見直し案を提示した。現行の提出項目のうち、急性期入院患者の診療内容に関する項目の提出を不要とする一方、慢性期入院患者の特徴的な症状・状態、介護との連携に関連する項目を追加する内容。委員からは急性期から慢性期、介護に至るまでの患者の流れを分析する観点から、急性期病棟の項目と整合を持たせる必要があるなど、項目の精査を求める意見が相次ぎ、引き続き検討を進めることとなった。
 
 診療報酬の【データ提出加算】を算定する病棟は、DPCデータの提出が求められ、【7対1、10対1入院基本料】や【地域包括ケア病棟入院料】の算定病棟は、入院料を算定するための要件に定められている(10対1病棟は一般病床200床以上の場合に限定)(p40参照)。療養病棟も【データ提出加算】の算定対象病棟だが要件化はされておらず、実際に加算を算定してデータを提出しているのは、療養病床全体の約25%にとどまっているのが現状(p60参照)。そのため分科会の中間とりまとめでは、療養病棟の特性を踏まえた項目の合理化や追加を行う方針が打ち出されていた(p37参照)
 
 
◆急性期関連の項目を省き、慢性期患者の症状・状態、要介護度などを追加
 
 厚労省がこの日示したのは提出データのうち、様式1(簡易診療録情報)の見直し案。療養病棟の入院患者の医療区分や、要介護認定の主治医意見書の該当項目の分析、入院患者のタイムスタディ調査などの結果を踏まえて、患者の特徴に合った項目を洗い出した。
 具体的には、様式1の記載項目のうち、▽手術日▽TNM分類▽化学療法有無▽各疾患の重症度分類(脳卒中、心疾患、肺炎、狭心症、急性心筋梗塞、急性膵炎、熱傷)-など、急性期入院患者の診療内容に関するものは、提出不要とすることを提案(p58参照)。一方、慢性期病棟独自の項目として、▽脱水▽摂食・嚥下機能低下▽認知症の周辺症状▽発熱▽低栄養▽褥瘡▽疼痛の訴え▽要介護度-などを追加する考えを示した。症状・状態の有無は月ごとの入力、要介護度(認定のある場合のみ)は入退院時の入力を想定している(p59参照)
 
 提案を受けての議論で、神野正博委員(社会医療法人財団董仙会理事長)は、急性期病棟と違う項目にすると急性期から慢性期までの患者の流れを追うことができなくなると懸念。「急性期との整合性と慢性期で必要なものという視点で項目を精査しなければならない」と述べた。池端幸彦委員(医療法人池慶会理事長)もこれに同調し、「(急性期の項目は)任意項目とするだけで外す必要はないのではないか。脱水や電解質異常で急性期から来る患者がいるので、急性期には逆にこれらの項目を任意で追加してはどうか」と提案した。
 この日は、EFファイル(入院・外来の出来高点数情報)項目の見直し案は示されなかったが、藤森研司委員(東北大学大学院医学系研究科・公共健康医学講座・医療管理学分野教授)は医療機関側の事務負担について、「フルセットのEFファイルを作る負担のほうが大きいのではないか」と指摘。池端委員も、「EFファイルを一緒に出せというのはかなりの負担。年単位の経過措置が必要だろう」との認識を示した。
 
 
◆救急医療管理加算の対象患者の分析と短期滞在手術等基本料の対象追加を了承
 
 このほか【救急医療管理加算】と【短期滞在手術等基本料3】についても、見直し案や今後の検討の方向性が示された。【救急医療管理加算】は、医療機関によって算定状況にばらつきがあることなどから、▽緊急の止血処置の有無▽動脈血酸素分圧▽収縮期血圧の低下-など現場で実際に使用されている評価指標を使って算定対象患者の実態を分析することを提案(p24~p35参照)。【短期滞在手術等基本料3】に関しては、▽副腎静脈サンプリング▽子宮鏡下子宮内膜焼灼術▽子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術▽子宮内膜ポリープ切除術-の追加を提案、両案とも大筋で了承された(p15~p20参照)
 
 なお、武藤正樹分科会長(国際医療福祉大学大学院教授)は、急性期病棟における「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータ(EFファイル)の相関について、分析にあたっての留意点を委員に示し、理解を求めた。今回の分析は、急性期の入院患者の医療・看護の必要性や重症度を診療報酬に反映させる手法として、評価項目・指標、測定方法、合理性などの観点から妥当であるかどうかの検討を目的に行うものだと明記。仮に診療報酬に活用できるとの結論に至った場合は、「その条件や現場への影響等について、予測されることは何か等に留意する」とした(p208~p209参照)

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 病院給食部門は委託・直営とも収支が大幅悪化 入院分科会2

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第10回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
 厚生労働省が10月18日に公表した、「入院時の食事療養に係る給付に関する調査結果(速報)」によると、病院の給食部門における2017年の患者1人1日当たりの平均収入は、全面委託、一部委託、完全直営とも前回2004年調査時に比べ減少し、支出は増加。収支差は軒並み赤字であることがわかった。調査結果は、同日開催の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に報告された。 入院時食事療養費は2006年に、それまでの1・・・

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 措置入院患者の退院後支援の評価を提案 中医協・総会で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第364回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制


 中央社会保険医療協議会・総会は10月18日開かれ、精神医療の診療報酬上の評価について議論した。厚生労働省はこの中で、措置入院患者に対する退院後の継続支援の評価や、【通院精神療法】における精神保健指定医の評価見直し、認知症疾患医療センターの類型見直しに伴う【認知症専門診断管理料】の見直し-などを提案した。
 
 措置入院患者に対する退院後の支援体制の充実は、9月の衆議院の解散で廃案になった、精神保健福祉法改正案に盛り込まれていた内容。同法案には、入院先病院に退院後生活環境相談員を置くことや、都道府県が帰住先の保健所設置自治体や入院先病院などと協議して退院後支援計画を策定することなどが盛り込まれており、厚労省は法案の再提出を検討している。ただ、診療報酬上の評価は、退院時の計画作成に対してのみ(【精神科措置入院診療加算】など)で、退院後の継続的な支援についての要件設定はない(p10~p11参照)。このため、厚労省は現行の【精神科措置入院診療加算】などを踏まえた、評価のあり方の検討を要請した。
 
◆精神疾患患者の地域への移行で、特養、老健を退院先に追加
 
 精神疾患患者を地域で受け入れるための受け皿の整備も大きな論点となった。精神科の入院関連報酬には在宅への移行割合を算定要件にした点数があるが、ほとんどの場合、計算式の分子に退院先として含まれるのは、自宅と精神障害者施設のみ。精神病床の長期入院患者の高齢化が進む中、現状のままでは地域への移行が進まないとして、厚労省は【地域移行機能強化病棟入院料】と同様、退院先に特別養護老人ホームと介護老人保健施設を追加することを提案した(p41~p45参照)(p52参照)
 一方、在宅の重症精神疾患患者を対象にした【精神科重症患者早期集中支援管理料】は、24時間対応の要件がネックとなり、算定が進んでいない。なかには、24時間体制が要件化されていない【在宅時医学総合管理料】(在総管)を算定する精神科医療機関もあることから、【在総管】と【精神科重症患者早期集中支援管理料】、それぞれの点数設定の目的を整理した上で、評価のあり方を見直すことが検討課題に位置づけられた(p49~p52参照)
 
◆通院精神療法における精神保健指定医の評価見直しを提案
 
 精神保健指定医に関連した診療報酬のうち、【通院・在宅精神療法】は2012年度改定で、初診時に行った場合の評価を、地域の精神科救急に協力している指定医に限定する見直しを実施。以降、通院での算定件数が減少に転じていることから、厚労省は、【通院精神療法】における指定医の評価見直しを提案。その際には、指定医の業務内容の比重が措置入院の手続きや患者の観察、症状消退の判定といった入院業務に置かれていることに留意する必要があるとした(p26~p30参照)
 
 認知症の鑑別診断を行うなど、地域の認知症対策の中核を担う「認知症疾患医療センター」は、2017年4月の見直しで、従来の「診療所型」の名称が「連携型」に改められた。中小病院もセンターの指定が受けられるようになったため、【認知症専門診断管理料1】の算定対象をセンター指定を受けた中小病院にも広げる考えを示した(p96~p101参照)
 
 このほか、▽精神科救急病棟および精神科急性期治療病棟における入院形態別の患者割合や、患者の入院時の状況を踏まえた評価のあり方(p68参照)▽認知療法・認知行動療法の専任看護師に関する要件の見直し(p128参照)▽臨床心理技術者の国家資格化(公認心理師)に伴う関連報酬の見直し(p135~p136参照)-などが今後の論点として示された。

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2017年10月11日(水)

注目の記事 [改定速報] 【医療安全対策加算】で専従医師の配置を提案 中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第363回 10/11)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 中央社会保険医療協議会・総会は10月11日開かれ、救急医療、小児・周産期医療、医療安全対策の診療報酬上の評価について議論した。医療安全対策について厚生労働省は、専従の医師の配置を【医療安全対策加算】の要件に追加することを提案したが、診療側委員は医師不足や人件費高騰につながりかねないなどとして反発。代わりに専従要件を緩和し、他の業務との兼任を一定程度可能とすることを要請した。
 
 
 【医療安全対策加算】には2区分あり、高点数の1は、医療安全に関する研修を修了した専従の薬剤師、看護師などを医療安全管理者として配置することが要件だが、医師の配置は求められていない(p67参照)。特定機能病院では2016年6月に、医療安全管理部門への専従医師の配置が承認要件に追加されたが、特定機能病院以外であっても、医療安全部門に専従の医師を置いている病院は、専従の薬剤師または看護師を置いている病院に比べ、医療事故における再発防止で、統計学的に2.9倍有効な立案を行っているとのデータがある(p64~p65参照)
 
 このため厚労省は専従医師の配置を【医療安全対策加算】の要件に追加することを提案したが、診療側からは、「多くの病院が医師を採ろうとすれば医師不足になりかねないし、病院の人件費も高騰する。むしろ専従要件を見直して他の仕事をしながらきちんと対応できるようにすることが、医療資源の効率化にもつながるのではないか」(猪口雄二委員・全日本病院協会会長)、「特定機能病院に限るべきで、外形基準的な評価を進めることには賛成できない」(万代泰嗣委員・日本病院会副会長)などの意見が出た。
 
 
◆妊婦の外来管理と精神疾患のある妊婦のための連携体制の評価を提案
 
 周産期医療の関係では、妊婦の産科以外の外来受診と、精神疾患のある妊婦の対応が論点になった。現在、入院医療については、心疾患や糖尿病、精神疾患などの重篤疾患がある妊産婦を対象にした【ハイリスク妊娠管理加算】(1日当たり1,200点)と【ハイリスク妊産婦共同管理料】(I:800点、II:500点)があるが、外来報酬では特に設定がない(p59参照)。一方、精神疾患を合併する妊婦は全妊婦の約2.5%に及び(p46参照)、東京23区のデータでは、妊娠中の自殺例の約4割、産後の自殺例の約5割で精神疾患があったことが明らかになっている(p49参照)。こうした実情を踏まえ厚労省は、▽妊娠中に産科以外の疾患で外来受診した場合の外来管理に対する評価▽精神疾患を持つ妊婦に対して、地域の産科、精神科、自治体などが有機的に連携して診療を行う体制の評価-の検討を総会に要請した(p61参照)。このうち、外来については、薬物治療における催奇形性や胎児毒性の考慮など、妊婦全般で特別な配慮が必要になることから、対象疾患や診療科の限定などの縛りを設ける考えはないことを示した。
 
 このほか▽救命救急センターの充実段階評価の見直し(2018年度)に合わせた、【救命救急入院料】の充実段階評価に対応した加算点数の見直し(p21参照)▽【小児特定集中治療室管理料】の対象年齢を、小児慢性特定疾病医療支援の適用患者は20歳未満までに引き上げる(【小児入院医療管理料】は2016年度改定時に対応済み)(p35参照)-が今後の検討課題に位置づけられた。

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関連資料

2017年10月10日(火)

注目の記事 [診療報酬] テレビ画像・再診で【外来診療料】の算定を 医療ベンチャー協

医療・介護ワーキング・グループ(第4回 10/10)《内閣府》
発信元:内閣府   カテゴリ: 診療報酬 30年度同時改定
 2018年度診療報酬改定の論点の1つとなっている「遠隔診療」について、医療・ヘルスケア分野のベンチャー企業で組織する日本医療ベンチャー協会は、実現に際しては遠隔診療の場合も【外来診療料】や【特定疾患療養指導料】の算定が可能になるような見直しが必要との考えを示している。規制改革推進会議の医療・介護ワーキング・グループが10月10日に行ったヒアリングで意見表明したもの。
 
 同協会は遠隔診療の活用について、診療の質の面だけに着目すると、現時点では遠隔診療よりも対面診療のほうが優れていると指摘。外来や在宅での診療に置き換えられるものではないが、それらと組み合わせることで、▽外来での待ち時間の短縮▽患者の自己判断による通院中断の防止▽在宅医療における医師の移動時間の効率化-などに役立てることができるとの認識を示した(p8参照)
 
 今後に向けた課題では、医療を提供される患者の居場所の解釈拡大と、既存の診療報酬点数の見直し-の大きく2点を提案した。医療法では、患者が医療の提供を受ける場所を病院、診療所、薬局、患者の居宅等などと定めており、例えば自宅にインターネット環境がなく、スマートフォンも所有していない、地方在住の高齢者が近隣の公民館などで遠隔診療を受けたいと思っても、認められない。そのため協会は、「居宅等」の解釈を拡大し、公民館や会社で遠隔診療を受けることが可能になるよう要請した(p11~p13参照)
 
 一方、地方に住む希少疾病や難病の患者の多くは、専門医の診療を受けるために遠方の大学病院に通院している。遠隔診療と組み合わせることで通院負担の軽減が期待できるが、一般病床200床以上の病院の再診料にあたる【外来診療料】は、テレビ画像などによる再診での算定を認めておらず、協会は【再診料】と同様にテレビ画像での再診を認めるか、新たに「遠隔診療再診料」を設定するか、いずれかの対応が必要とした(p14~p16参照)
 
 また医療機関にとっては遠隔診療でも対面診療でも、患者の診察に要する時間は変わらないのに、遠隔診療では管理料が算定できない分、診療報酬が低く、そのことが遠隔診療導入の障壁となっていると主張。改善策として、糖尿病、高血圧症などの慢性疾患が対象の【特定疾患療養管理料】を遠隔診療の場合にも算定できるようにすることを提案した(p17~p19参照)

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2017年10月06日(金)

注目の記事 [医療改革]社会保障WGが議論再開、2018年度同時改定など9項目を検討

経済・財政一体改革推進委員会 社会保障ワーキング・グループ(第21回 10/6)《内閣府》
発信元:内閣府   カテゴリ: 医療制度改革 医療提供体制 30年度同時改定
 政府の経済財政諮問会議・経済・財政一体改革推進委員会「社会保障ワーキング・グループ(WG)」は10月6日、今後の検討課題と「骨太方針2017」のフォローアップをテーマに意見交換した。
 
 WGで内閣府は、(1)地域医療構想の実現に向けた取り組み、(2)国民健康保険の都道府県化に向けた取り組み(ガバナンスの強化)、(3)医療費適正化、(4)健康増進・予防の推進、(5)2018年度診療報酬・介護報酬改定、(6)介護保険制度、(7)薬価制度の抜本改革、(8)生活保護・生活困窮者自立支援、(9)保育の受け皿拡充-の9項目を検討課題とすることを提案。これを受けて厚生労働省が現時点での取り組み状況を報告した(p2~p9参照)
 地域医療構想の関連では、地域医療構想調整会議での議論の進捗状況を説明した。それによると、全国341構想区域のうち、2017年4月~7月末までの間に調整会議を開催したのは130区域で、開催回数は144回。305区域で個々の医療機関ごとの現状分析が実施されていた。調整会議で新改革プランの議論がスタートした公立病院は149施設、構想区域内で担う役割についての議論に着手した特定機能病院は8施設。公的病院の開設主体に対しては、2025年に向けた病床整備の方針をまとめたプランを今年度中に策定し、調整会議で議論するよう要請したことを明らかにした(p22参照)
 
 改革工程表の項目については、関係審議会で出た意見などを報告した。かかりつけ医の普及を目的とした外来受診時の定額負担導入では、勤務医の負担軽減の観点から導入した大病院の定額負担とは異なる、何をもって「かかりつけ医」とするかが不明確なため、慎重な議論が必要-などの慎重論があったことを紹介(p38~p39参照)。先発医薬品の保険給付のあり方でも、後発医薬品の価格を上回る部分を全額患者負担とする案と、先発医薬品の価格を後発医薬品の水準まで引き下げる案、双方とも慎重意見が多かったことを示した(p64~p67参照)

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2017年10月05日(木)

注目の記事 [診療報酬] 病棟群単位の届出は14施設、2%にとどまる 入院医療分科会

診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会(10/5)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 厚生労働省は10月5日の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に、「平成29年度(2017年度)入院医療等における実態調査」の結果(速報)を報告した。2016年度診療報酬改定の影響を検証したもの。それによると、【7対1入院基本料】から【10対1入院基本料】へ移行する際の経過措置である病棟群単位での届出を行っていたのは、わずか14施設。今後の意向では7対1の再届出を検討中の施設もあり、委員から改めて、届出要件の緩和を求める声があがった。
 
 調査対象は、一般病棟入院基本料(7対1、10対1)、救命救急入院料などを算定する急性期病院2,500施設と、療養病棟入院基本料を算定する1,800施設で、施設調査票の回収率はそれぞれ50.8%、43.8%(p23参照)。今回調べたのは、▽一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における「重症度、医療・看護必要度」などの施設基準見直しの影響▽短期滞在手術基本料及び総合入院体制加算の評価のあり方▽救急患者の状態を踏まえた救急医療管理加算などの評価のあり方▽療養病棟入院基本料などの慢性期入院医療における評価の見直しの影響-の4点(p22参照)
 
 
◆看護必要度の該当患者割合は高い割合にシフト
 
 7対1一般病棟についてみると、平均在院日数の平均値は改定前(2016年3月)の12.6日から改定後(2017年3月)は12.7日へ微増(p29参照)。病棟ごとの病床利用率の平均値も81.3%から82.9%へ、1.6ポイント上昇した(p31参照)。「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合はC項目の追加などがあったため単純比較はできないが、全体としてより高い割合へシフト(p30参照)。7対1病棟以外の届出状況では、改定後の新規届出は地域包括ケア病棟が圧倒的に多く、届出医療機関は21.5%から33.7%に増加した(p28参照)
 
 病棟群単位の届出を行っていたのは14施設で、回答施設全体の2.0%にとどまった。これら施設の今後の意向は、「7対1への再度の届出を検討中」(3施設)、「10対1に転換」(5施設)、「未定」(6施設)。病棟群届出の理由は「7対1入院基本料のみでは重症度、医療・看護必要度の施設基準を維持できない」が9割、逆に届出をしなかった施設の理由は、「7対1入院基本料の要件を満たしており必要がない」が9割を占めた(p46~p47参照)
 救急医療の評価のうち、【救急医療管理加算】は、現在の2区分に分かれた2014年以降、加算1の算定回数が減少傾向にある。2016年度改定では、緊急カテーテル治療・検査などが必要な患者が対象に追加されたが歯止めはかからず、88万5,296回から81万8,776回に減少した(p66~p67参照)
 
 
◆療養病棟の看取り時のGL利用は22%、利用していないは63%
 
 一方、療養病棟の調査によると、看護職員配置25対1の【療養病棟入院基本料2】届出病棟のうち、診療報酬の減算対象は23病棟(回答施設の約10%)だった。減算理由は23病棟中22病棟が、「医療区分2、3該当患者割合のみを満たさないため」。「看護配置のみを満たさないため」は1病棟のみ、「両方満たさない」にいたっては0病棟だった(p82参照)
 【療養病棟入院基本料1】届出病棟の23.9%が、【在宅復帰機能強化加算】を算定。これら病棟では非算定病棟に比べ、平均在院日数が短く、在宅復帰率が高い傾向が認められた(p86参照)。在宅療養支援病院の届出をしていたのは療養病棟全体の18%(p93参照)
 
 看取りに対する取り組みでは、死亡退院患者の91.7%で、人生の最終段階における医療についての患者・家族との話し合いが行われていた。自院で話し合いをした時期は、入院時60.8%、容体悪化時49.6%だった(p99参照)。看取りに際して「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン(GL)」を利用している病棟は22%、利用していない病棟は63%、GLを知らないとの回答も12%あった(p101参照)
 
 結果報告を受けての議論で神野正博委員(社会医療法人財団董仙会理事長)は、病棟群単位の届出が14施設にとどまっていることについて、「非常に使い勝手の悪い制度だったことは紛れもない事実」と評価し、改めて要件の緩和を要請。療養病棟の看取りにも言及し、「63%はGLを利用していないが、91.7%は患者・家族と話し合いをしており、個別対応が結構できているということ。なんでもかんでもGLという大前提は立ち止まって考える必要があるのではないか」と問題提起した。
 また、武井純子委員(社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長)は、減少傾向が明らかになった【救急医療管理加算1】について、「全身状態不良の状態など、対象患者の基準が抽象的なために、あえて加算を取らないところや、とりあえず加算を取って(レセプトの)査定・返戻に対応しているところがあると聞いている」と話し、基準を明確化する必要性を示した。

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2017年10月04日(水)

注目の記事 [医療改革] かかりつけ医以外受診の一部負担導入見送りへ 医療保険部会

社会保障審議会医療保険部会(第107回 10/4)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 総務課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 社会保障審議会・医療保険部会は10月4日、政府の改革工程表に盛り込まれている、長期収載品(後発医薬品のある先発医薬品)の保険給付のあり方、外来時の負担-などについて議論した。長期収載品に関しては、すでに意見は出尽くしたとして、選定療養を適用しての新たな患者負担の徴収や、長期収載品薬価の後発品平均薬価までの引き下げは行わないことで委員の意見が一致。外来時の負担のうち、かかりつけ医以外の医師を受診した場合の定額負担導入は見送り、紹介状なしでの病院外来受診は定額負担義務化の対象拡大について検討を継続する方向となった。
 長期収載品の保険給付のあり方では、▽患者が長期収載品を選択することを差額ベッドなどに代表される「選定療養」に位置づけ、通常の患者自己負担分に加え、後発品の平均薬価(保険給付額に設定)を超過する部分の費用についても全額患者から徴収する▽新たな患者負担が生じることがないよう、長期収載品の薬価自体を後発品の平均薬価まで引き下げる-の2案が提示されていたが、部会や中央社会保険医療協議会の議論では、いずれの案にも否定的な意見が続出していた(p13~p19参照)。この日も、「何度も議論し、ほぼ結論は出ている」、「薬価全体で施策を考えるべきで、この問題だけ切り離して議論するのはあまり生産的ではない」、「選定療養とすることに国民の納得が得られるか疑問」など反対意見が相次ぎ、実施を見送るべきとの見解で一致した。
 
 
◆200床以上病院での定額負担義務化を提案 日医・松原副会長
 
 外来時の負担は、病院・診療所の機能分化と、かかりつけ医の普及・定着の観点から提案されているもので、▽病院への外来受診時の定額負担について、現行の選定療養での定額負担の対象見直しを含めた負担のあり方▽かかりつけ医以外を受診した際の定額負担導入-について検討が求められている(p31参照)
 病院外来に関しては2016年度から特定機能病院と一般病床500床以上の地域医療支援病院で、紹介状なしでの初診・再診における定額負担の徴収が義務化され、中医協・診療報酬改定結果検証部会の調査では、義務化の前後で500床以上病院の初診患者に占める紹介状なしの患者の比率は42.6%から2.9%減の39.7%に下がったことが明らかになっている(p33参照)(p36参照)
 この結果を受けて、白川修二委員(健康保険組合連合会副会長)は、「病院と診療所の役割分担の考えは支持しており、(定額負担義務化の対象拡大は)前向きに検討するべきだが、これだけでは受診行動は変わらないので、国民の意識を変える施策と合わせ技で考える必要がある」と指摘した。松原謙二委員(日本医師会副会長)も、「大病院での義務化で初診の紹介状なし患者が減ったことには間違いないので200床以上のかなりの病院でやるべきだと思う。その際、初診だけでなく再診も議論の対象にするべき」と主張。ほかの委員もこうした意見に賛意を示した。
 一方、かかりつけ医以外受診の定額負担導入は、「かかりつけ医」の定義づけの議論をすることが先決との見解で一致、見送る方向となった。
 
 
◆地域包括ケアシステム構築と医療機能分化が次回改定の重要課題に
 
 またこの日は、2018年度診療報酬改定に向けた、基本認識、視点、方向性についても検討。視点は(1)地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進、(2)新しいニーズにも対応できる安心・安全で質の高い医療の実現・充実、(3)医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進、(4)効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上-の4点とし、(1)を重点課題とすることが了承された(p6参照)

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2017年10月04日(水)

注目の記事 [診療報酬] がん診療、緩和ケア、感染症対策の評価など議論 中医協・総会

中央社会保険医療協議会 総会(第362回 10/4)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 中央社会保険医療協議会・総会は10月4日開かれ、がん診療、緩和ケア、感染症対策の診療報酬上の評価などについて検討した。緩和ケアでは14日間の投与日数上限がある医療用麻薬について、長期処方が可能になるよう日数上限を30日に変更することが提案されたが、診療側委員はとくに在宅では医師の訪問診療による定期的な管理・指導の下での使用が不可欠として反対姿勢を示した。 がん診療では、小児がん拠点病院(15病院)の評価・・・

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2017年09月28日(木)

注目の記事 [診療報酬] 地域医療係数見直しの対応案など提示 DPC分科会で厚労省

診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会(9/28)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 厚生労働省は9月28日の診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会に、機能評価係数IIの地域医療係数や保険診療係数の見直しなどについて、対応案を示した。地域医療係数のうち、医療計画の5疾病・5事業に関連した診療体制を評価する体制評価指数では、がんや脳卒中の評価項目を整理することや、心血管疾患の評価項目に急性大動脈解離の手術件数を追加することなどを提案した。
 がんについては、現在の「がん地域連携」と「がん拠点病院」の2つの項目を1つに集約する考えを提示。III群病院(大学病院本院、高機能病院以外)では、「がん地域連携」を【がん治療連携計画策定料】または【がん治療連携指導料】の施設基準の取得が評価基準となっているが、【がん治療連携指導料】は、急性期のがん診療を担う医療機関の評価として適切ではないとの指摘があることから、削除する方針を示した(p3~p4参照)
 脳卒中では、「脳卒中地域連携」と「24時間tPA体制」の2項目を、各医療機関群でのt-PA療法の実施状況などを踏まえながら1項目に集約。その上で、「専門的医療を包括的に行う施設」(t-PA治療に加え、血管内治療や外科的治療なども行う施設)と、「専門的医療を行う施設」(脳卒中急性期の一般的な治療を行う施設)の評価に差を設けることを検討課題に据えた(p5~p6参照)
 心血管疾患では、急性大動脈解離で一定数以上の手術実績があることを「急性心筋梗塞の24時間診療体制」の評価項目に追加することを提案。その際、脳卒中同様、「専門的医療を包括的に行う施設」と「専門的医療を行う施設」の評価に差を設ける考えを示した(p6~p7参照)。精神科診療は、【精神科身体合併症管理加算】または【精神科救急・合併症入院料】の施設基準の取得で評価する枠組みは変えないが、より重篤な治療に対応している【精神科救急・合併症入院料】の基準取得施設を手厚く評価する方向を示した(p7参照)
 
 厚労省はこのほか、調整係数の機能評価係数IIへの置き換えに伴う激変緩和措置についても提案した。改定後の推計診療報酬変動率が2%より低くなる場合のいわゆるマイナス緩和措置はすでに了承を得ており、この日は2%よりも高くなる場合のプラス緩和措置の考え方を示した。具体的には、プラス緩和措置の継続が医療機関の取り組みに対する適正な評価にならない可能性があることなどを指摘。「診療密度や平均在院日数等が平均から大きく外れる医療機関について、DPC/PDPSの評価対象として適切ではない可能性があることも踏まえ、退出も含めた制度での対応について引き続き検討してはどうか」とした。また、仮にプラス緩和を行う場合は、マイナス緩和の場合と同様、対象期間は改定年度だけの1年間とすることを明記した(p54参照)

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2017年09月27日(水)

注目の記事 [診療報酬] 入院分科会の中間まとめ、看護必要度見直しに慎重論も 中医協

中央社会保険医療協議会 総会(第361回 9/27)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 中央社会保険医療協議会は9月27日に開催された、診療報酬基本問題小委員会と総会で、入院医療等の調査・評価分科会の中間とりまとめについて報告を受けた。中間とりまとめには、「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータの相関を検証することが盛り込まれたが、日本看護協会の専門委員は、現場の混乱を避ける観点から2018年度改定での大幅な見直しは行わないよう、改めて要請した。
 分科会の中間とりまとめは、重症度、医療・看護必要度の評価項目と関連性の高い診療報酬請求区分(【データ提出加算】で提出が求められるDPCデータ)の項目では、「一定程度重なる部分がある」とし、複数の診療報酬請求区分の項目を組み合わせるなどの調整・工夫をして両者を対応させた上で、重症度、医療・看護必要度と診療報酬請求区分それぞれで該当患者割合を算出し、分布状況や相関を検証する方針が打ち出されている(p11参照)
 
 分科会の病院関係の委員や、病院関係団体の多くは、急性期病棟にどのような状態の患者が入院しているかを明らかにし、状態像に合った報酬設定を行う必要があるという点では認識が一致しており、将来的なDPCデータへの置き換えに前向きな姿勢を示しているものの、重症度、医療・看護必要度は2016年度改定でC項目が追加され、見直し当初の現場の混乱がようやく落ち着いたところだけに、連続での見直しは避けたいとの思いが強い。日本病院会、全日本病院協会など14の病院団体で組織する日本病院団体協議会は、仮に2018年度改定でDPCデータによる測定を導入することになった場合も、重症度、医療・看護必要度による測定方法も残し、病院が選択できる余地を残すことを提案している。
 
 この日の基本問題小委でも、菊池令子専門委員(日本看護協会副会長)が、業務の効率化や負担軽減の視点から検討を進めることについては理解を示したが、「重症度、医療・看護必要度では該当であった患者がDPCに置き換えた結果、非該当になれば必要な看護が過小評価される可能性がある」と懸念。「現場の混乱を避けるため、2018年度改定での拙速な改定は避け、中長期的な検討を行うべき」と訴えた。
 
 
◆基準非該当患者の詳細分析を求める意見も
 
 また幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、【7対1一般病棟入院基本料】算定病棟に入院する重症度、医療・看護必要度の基準非該当患者のうち、A項目(モニタリングや処置など)・B項目(ADL)とも0点の患者が4割弱いることなどに言及。「これが果たして急性期病棟にいるのがふさわしい患者と言えるのか」と問題提起し、非該当患者のさらに掘り下げた分析の実施を求めた(p50参照)。これに対して松本純一委員(日本医師会常任理事)は、「急性期といえども、術後1日目、退院直前、手術前など、いろいろな患者がおり、その中で該当患者が25%以上いるということだ。確かに(非該当患者の)分析は必要だが、そういう患者がいることを理解していただきたい」と反論した。

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2017年09月27日(水)

注目の記事 [診療報酬] レセプトに郵便番号などの記載追加へ 厚労省が中医協へ提案

中央社会保険医療協議会 総会(第361回 9/27)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 厚生労働省は9月27日の中央社会保険医療協議会・総会に、診療報酬請求事務の効率・合理化とレセプト情報の利活用についての対応案を示した。現場の事務負担が増す原因との指摘があったレセプト摘要欄の自由記載は、算定要件の該当項目の選択方式に変更。地域単位での医療提供体制や医療費の地域差分析が可能になるよう、レセプトに患者の郵便番号を記載することや、介護保険の受給者台帳に合わせて氏名のカタカナ表記を追加し、介護データとのひもづけを行うことなどを提案した。全体的な方向性には概ね了承が得られたが、レセプトへの郵便番号やカタカナ表記の追加について診療側委員は、事務の効率化を図ると言いながら情報の利活用を理由に医療機関に新たな事務負担を課すのは矛盾している、などと反発した。
 
 診療報酬請求事務の効率・合理化のうち、レセプト記載関連では、摘要欄への自由記載項目と、添付資料要求項目の見直しを行う方針を示した。摘要欄の自由記載は対象点数の算定要件を満たしていることの判断に活用することがそもそもの目的であるため、留意事項通知などに列挙されている算定可能要件をあらかじめ選択肢として掲載し、該当項目を選んで記入する形式に改めることを提案。
 添付資料は算定要件への該当・非該当の判断に必要かどうかを基準に精査し、不必要な添付資料は廃止、またはレセプトに必要事項を記載するなどの見直しを行う。例えば、「両室ペーシング機能付き植込型除細動器」の移植術の場合、現行では、レセプトに症状詳記を添付しなければならないが、見直し後は添付を不要とし、レセプトの摘要欄に、NYHAクラス、左室駆出率、QRS幅、左脚ブロックの有無、洞調律の有無-などを記載すればよいことにする(p226~p227参照)。見直し対象として厚労省は、自由記載128項目、添付資料要求11 項目を抽出し、2018年度改定に合わせて検討する考えを示した(p231~p234参照)
 
 「入院診療計画書」などの各種様式で記載を求められる情報のうち、カルテにも記載されている情報は簡略化が可能なことを明示。施設基準の届出項目や手続きは省略や簡素化を実施、2018年度改定以降も検討を続け、届出や報告・受理通知のオンライン化対応を推進することを提案した(p224~p225参照)
 
 
◆手術分類Kコードは外保連試案を活用しての再編の可能性を検討
 
 レセプト情報の利活用では、レセプトに患者の郵便番号(7桁)と氏名のカタカナ表記を追加し、地域単位での医療提供体制や医療費の地域差の分析、介護データとひもづけての横断的な分析を可能にする方針を示した(p228参照)。診療行為の請求コードが実臨床に即した体系になっていない、傷病名や診療行為の選択基準が統一されていない-との指摘にも対応。診療行為の請求コードのうち、手術分類のKコードは、外保連(外科系学会社会保険委員会連合)試案の基幹コード7桁(STEM7)を活用しての再編が可能か検証する方針を打ち出した。2018年度改定では、【データ提出加算】の提出データのKコードにSTEM7を併記する欄を設けて、データを収集。その後、STEM7の入力状況、KコードとSTEM7の対応関係、報酬算定への影響-などを検証した上で、再編に向けた具体案の検討に入る(p229参照)
 
 
◆DPCデータへの回復期・慢性期関連の項目追加を検討
 
 もともと急性期入院医療の分析からスタートした、【データ提出加算】の診療実績データ(DPCデータ)については、急性期入院医療以外の分析にも活用できるよう、回復期や慢性期の入院患者に有用なデータの追加を検討することを提案。その際、既存の提出内容に重複があれば片方の省略を認めるなどの合理化も行う。データ提出の環境が整っていない小規模医療機関に配慮し、追加するデータの内容や対象に応じて一定の経過措置期間を設ける方針も明記した(p230参照)

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2017年09月15日(金)

注目の記事 [診療報酬] 看護必要度とDPCの相関検証「やぶさかではない」 日病協

日本病院団体協議会 定例会見(9/15)《日本病院団体協議会》
発信元:日本病院団体協議会   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 日本病院団体協議会の原澤茂議長(全国公私病院連盟常務理事)は9月15日の会見で同日の代表者会議について報告し、急性期入院医療の「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータの相関の検証について、「病院団体として結論はまだ出ていないが、重症度、医療・看護必要度のDPCデータへの置き換えの妥当性を検証することも含めてシミュレーションすることはやぶさかではない、というのが大体の意見だった」と説明。ただ、2018年度改・・・

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2017年09月15日(金)

注目の記事 [診療報酬]中間とりまとめ案を了承、中医協報告へ 入院医療等分科会

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(9/15)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 診療報酬 30年度同時改定 医療制度改革
 診療報酬調査専門組織の入院医療等の調査・評価分科会は9月15日、中間とりまとめを行い、同日の議論を踏まえた字句修正をした後、中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会に報告することを了承した。中間とりまとめには、【7対1一般病棟入院基本料】の施設基準などに活用されている「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータの相関を検証することや、療養病棟におけるDPCデータの提出支援策を検討することなどが盛り込まれた。
 
 
 
 急性期入院医療に関する記載では、「重症度、医療・看護必要度」の評価項目と、関連性の高いDPCデータの「診療報酬請求区分」との該当性をみると、「一定程度重なる部分がある」と指摘。複数の診療報酬請求区分の項目を組み合わせたり、評価期間を合わせたりするなどの補正をした上で、重症度、医療・看護必要度と、それに対応する診療報酬請求区分それぞれで該当患者割合を算出し、分布や相関などを検証する方針を示した(p6参照)
 
 【地域包括ケア病棟入院料】では、7対1、10対1一般病棟から入棟した患者と、自宅などから入院した患者とでは、患者の疾患や医学的な理由、検査の実施状況で一定程度の差があったことを紹介(p8参照)。【回復期リハビリテーション病棟入院料】については、退院患者の約65%が退院後もリハビリテーションや機能訓練を必要としていることや、退院1カ月後にADLが低下するとの研究結果があることを示し、退院直後の患者のリハ提供状況や患者の機能回復の経過に着目したデータを引き続き分析する考えを明記した(p10参照)
 慢性期医療では、医療区分2、3の患者割合が、【療養病棟入院基本料1】(20対1)では基準値の80%を超える医療機関がほとんどであるのに対して、【療養病棟入院基本料2】(25対1)では分布がばらつき、80%超の病棟も一定数存在したことなどを提示。「このように療養2が療養1と比べ、多様性を示している理由について分析する必要があるのではないかと考えられた」と結論づけた(p12参照)
 
 
◆地域連携パス減少の要因の1つは、【退院支援加算2】と分析
 
 複数の入院料に関連する横断的事項では、地域連携パスの策定・活用を評価する【地域連携診療計画加算】の算定件数が減少傾向にあることに触れ、【退院支援加算2】で同点数が算定できないことが要因の1つと分析した(p15参照)。【データ提出加算】では、療養病床を持つ200床未満の病院での算定を促進する観点から、提出項目の簡素化などの工夫が必要との意見があったことを紹介。【一般病棟入院基本料】で提出が求められている、DPCデータのHファイル(重症度、医療・看護必要度のデータ)のB項目(ADLの状況が含まれる)と、【療養病棟入院基本料】で測定されているADL区分に一部重複する項目があることから、一般病棟から療養病棟に移った患者の状態を継続的に把握できるようにするためにも、項目を統一するよう求める意見があったことを示した(p16参照)
 
 なお、分科会は今後、数回の議論を重ね10月中旬にも最終報告をとりまとめる予定。それを受けて、中央社会保険医療協議会・総会では、2018年度改定の基本方針策定に向けた検討が本格化することになる。

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2017年09月13日(水)

注目の記事 [介護] 大規模改修までの経過措置設定など要望 介護医療院移行で四病協

社会保障審議会 介護給付費分科会(第147回 9/13)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 老健局 老人保健課   カテゴリ: 介護保険 30年度同時改定 高齢者
 社会保障審議会・介護給付費分科会は9月13日、事業者団体からの2回目のヒアリングを実施した。このなかで四病院団体協議会(日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会)は、新設される介護医療院について、小規模医療機関は療養室単位での転換を認めることや、医療機関に併設する場合の人員配置の一部緩和、大規模改修までは床面積6.4平方メートル以上で可とする経過措置の設定-などを要請した。


 
 四病協の要望は、(1)介護医療院に期待される機能、(2)サービスの提供単位、(3)人員配置、(4)療養環境、(5)設備-などで構成。介護医療院の施設類型は、療養機能強化型A・B相当の(I)と、介護老人保健施設相当以上の(II)とする方向が示されているが、四病協は効率的なサービス提供を実現する観点から、1施設で(I)、(II)の両サービスの提供を可能とすることを要請。サービス提供単位は、病棟に代わる「療養棟」単位を基本とし、小規模病院や有床診療所については、「療養室」単位での転換を可能とするべきとした(p90~p91参照)
 人員配置では、(I)は現行の療養機能強化型の人員配置をそのまま継承、(II)は、夜間も必要な医療が提供できるよう、夜間の看護職員の配置を念頭に置きつつ、介護療養型老人保健施設(いわゆる新型老健)を参考に設定することを求めた。(I)・(II)とも、医師の宿直を原則義務化することを提案したが、病院・診療所に併設する場合は、宿直医を含めた人員配置の兼務など、一定の緩和を認めるべきとした(p92参照)
 療養環境では、介護老人保健施設を参考に1室当たりの定員は4名以下、入所者1人当たり床面積は8平方メートル以上を基本とするが、大規模改修までは床面積6.4平方メートル以上も可とする経過措置が必要と主張した(p93参照)。設備面では、適切な医療が提供できるよう、処置室、臨床検査施設、X線装置、酸素などのガスを供給できる構造設備の実現を要求した(p94参照)
 
 
◆一般病床からの介護医療院への転換を要請 医法協・加納会長
 
 委員との意見交換では、一般病床からの介護医療院への転換が話題になった。日本医療法人協会の加納繁照会長は、「優先順位はあるかもしれないが、(一般病床からの転換は)今まで地域に貢献してきた病院の1つのあり方だと考える」と一般病院からの転換を認めるよう要望した。これに対して武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長)は、療養病床よりも一般病床のほうが医療費がかかることから、「一般病床から移ったほうがトータルの予算が減る」などとして賛意を表明。東憲太郎委員(全国老人保健施設協会会長)は、「転換を否定はしないが、(介護医療院は)介護療養病床の転換が進まないことから出てきた話で、それを阻害してはいけない」と慎重な対応を促した。

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2017年09月13日(水)

注目の記事 [診療報酬] 維持期リハの介護保険への移行で意見が対立 中医協・総会1

中央社会保険医療協議会 総会(第360回 9/13)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 中央社会保険医療協議会・総会は9月13日、要介護認定を受けた患者(要介護被保険者)に対する維持期・生活期のリハビリテーションについて意見交換し、2018年度診療報酬改定に向けた2巡目の議論をスタートさせた。要介護被保険者に対する維持期・生活期のリハは2018年4月以降、介護保険に移行する予定となっているが、この日の議論では介護への完全移行を求める支払側と、引き続き医療保険からのリハ提供が可能な余地を残すよう求める診療側の意見が対立する場面があった。


 
 現行の疾患別リハビリテーション料は、疾患ごとに設定された標準的算定日数を超えると、リハビリの提供が月13単位までに制限され、要介護被保険者の場合は報酬が減額される仕組みになっている。例えば、【脳血管疾患等リハビリテーション料(I)】(245点)を標準的算定日数の180日を超えて要介護被保険者に提供する場合、報酬額は147点に減額される(p10~p11参照)
 
 厚生労働省のデータによると、疾患別リハの算定回数に占める、標準的算定日数を超えた要介護被保険者での算定割合は、【脳血管疾患等リハ料】(【廃用症候群リハ料】含む)6.7%、【運動器リハ料】2.3%だった(p12~p13参照)。こうした維持期・生活期の要介護被保険者のリハは2018年4月から介護保険に移行する予定で、リハの継続性を担保する観点から、医療保険のリハを受けていたのと同じ医療機関で介護保険のリハ(通所リハ)を受けられることが望ましいが、医療と介護では施設基準が違うため、現行の枠組みのままでは、医療機関はどちらか一方を実施している場合よりも従事者を厚く配置しなければならないケースが出てくる(p16参照)。リハに関する情報提供面でも、医療・介護両方のリハ実施計画書を作成することで事務負担が過重になる、医療機関から通所リハ、訪問リハ事業所に直接情報提供した場合の診療報酬上の評価が設定されていない-といった課題が指摘されている(p18~p19参照)
 
 このため厚労省は、(1)維持期・生活期リハの介護へのスムーズな移行のため、対象患者の状態や要介護度などの詳細に関する調査結果を踏まえて必要な見直しを検討する、(2)疾患別リハの計画書を介護保険のリハ事業所でも有効活用できるよう、様式や取り扱いを見直す-の2点を論点に位置づけた(p22参照)
 
 介護への移行は、これまで3度にわたって経過措置が延長されてきた経緯がある(p6参照)
 幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、「医療保険に残っている人が数%いるが、(施設基準やリハ実施計画などの)物理的な対応をすれば、もう診療報酬上での対応は必要ないのではないか」と次回改定での完全移行を提案。松本吉郎委員(日本医師会常任理事)は、「医療と介護ではリハビリテーションの内容が違い、180日を超えて回復する人もかなりいる。そういう人を介護に移して見込みがないとするのは医療人として判断が難しい。医療に残すことが患者さんのためにもなる」と主張、意見が対立した。
 こうした議論を受けて迫井正深医療課長は、リハの継続で回復が期待できる患者は対象外となり、引き続き医療でリハを受けられる枠組みが現行制度上でも担保されていると説明。「この仕組みをよりきめ細かく活用する余地はあり、一方でそうじゃない人は介護に移行するための棲み分けをどうするかという観点での議論だと思う」と話した。

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2017年09月09日(土)

注目の記事 [診療報酬] 入院基本料の次回改定での見直し避けるべき 全日病学会

第59回全日本病院学会 in 石川(9/9)《全日本病院協会》
発信元:全日本病院協会   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 「第59回全日本病院学会」(石川県・金沢市で開催)では9月9日、全日本病院協会・医療保険・診療報酬委員会の委員が登壇し、診療・介護報酬同時改定をテーマにしたパネルディスカッションを行った。入院基本料を看護配置による評価から患者の状態に応じた評価に見直すことについて、パネリストからは方向性は支持できるものの、次回改定での実施は避けるべきとの声があがった。 太田圭洋・全日病・医療保険・診療報酬委員会副委・・・

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