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2017年11月15日(水)

注目の記事 [改定速報] 訪問看護の24時間対応体制、評価一本化へ 中医協・総会1

中央社会保険医療協議会 総会(第370回 11/15)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

 中央社会保険医療協議会・総会は11月15日、訪問看護について議論し、厚生労働省が示した【24時間連絡体制加算】を【24時間対応体制加算】に一本化する案を了承した。不適切な算定事例があることが明らかになった、看護補助者が同行する場合の【複数名訪問看護加算】は、算定回数を制限する方向となった。
 
 訪問看護ステーションの24時間対応体制の評価には、【24時間対応体制加算】と【24時間連絡体制加算】がある。両点数とも患者や家族からの電話相談に常時対応できることが要件だが、【対応体制加算】はさらに、必要に応じて緊急時訪問看護を提供できる体制が整っていることが求められる(p75参照)。両点数の届出比率は2016年実績で、【対応体制加算】91.7%、【連絡体制加算】8.3%。利用者ベースの実績を比較した場合でも、【対応体制加算】の利用者数のほうが圧倒的に多いことなどから、厚労省は24時間対応の評価を【対応体制加算】に一本化することを提案した(p76参照)(p109参照)
 
 看護職員に看護補助者が同行訪問して【複数名訪問看護加算】を算定する際、対象が末期の悪性腫瘍患者や在宅気管切開患者指導管理を受けている場合、特別訪問看護指示書が交付されている場合などは、訪問回数に制限がない(p61参照)(p83参照)。看護補助者との訪問看護の算定回数は1レセプト当たり10回以内が7~8割を占めるが、月400回以上の不適切事例もあり、厚労省は是正策として算定回数制限を設ける方針を打ち出した(p86参照)(p109参照)
 
 
◆PTの訪問看護への看護職関与の必須化を提案
 
 このほか理学療法士(PT)による訪問看護や、病院併設の訪問看護ステーションの評価、医療機関との連携、専門看護師による同行訪問の対象拡大-などが議題に上った。
 
 訪問看護に従事するPTは増加傾向にあり、2016年度改定の結果検証調査によると、訪問看護でリハビリテーションを受けた利用者のうち、PT主体でケア提供された利用者割合は4割を超える。しかしながら、看護職とPTとの協働は十分とは言い難いのが実情で、主たるケア提供者がPTなどのリハビリ職で、看護職が訪問看護を行う日がない利用者は全体の23.5%に達する(p101参照)。このため厚労省は、PTのみが訪問する利用者についても、訪問看護の計画や評価などに看護職員が関与するなど、看護職員の参画を必須とすることを論点に位置づけた(p109参照)
 
 病院併設の訪問看護ステーションについては、平均利用者数や平均訪問回数、緊急訪問の実施、重症利用者の受け入れが、非併設型のステーションに比べて多いことなどから、利用拡大を視野に入れた検討を要請(p137~p138参照)。医療機関との連携では、訪問看護利用者が入院する際などに訪問看護ステーションから医療機関に行う情報提供の診療報酬上の評価、専門看護師の同行訪問では、人工肛門・人工膀胱(ストーマ)を造設している利用者への対象拡大がそれぞれ提案された(p109参照)(p180参照)
 
  厚労省の提案のうち、24時間対応体制に関する評価の一本化と、【複数名訪問看護加算】(看護補助者の場合)の算定回数制限については支払・診療側委員とも賛成し、了承されたが、そのほかの提案では意見が割れた。
 
 
◆ストーマ造設者への専門看護師の同行訪問などを要望 日看協
 
 PTによる訪問看護への看護職の関与について松本純一委員(日本医師会常任理事)は、「あくまで訪問看護の一環として実施すべきであり、訪問看護計画への関与だけでなく、月1回は看護師が同行訪問するようにすべきだ」と指摘。専門看護師の訪問対象拡大や病院併設の訪問看護ステーションの評価については、診療報酬で手当てすべき課題ではないとの認識を示した。
 これに対して菊池令子専門委員(日本看護協会副会長)は、QOL向上の観点からも重要として、ストーマ造設利用者への専門看護師の同行訪問拡大を要請。病院併設の訪問看護ステーションの評価については、「訪問看護ステーション数は増加しているが、地域格差があり、医療資源が限られた地域では病院併設の訪問看護ステーションや病院・医療機関が行う訪問看護が特に必要」と説明し、理解を求めた。

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2017年11月10日(金)

注目の記事 [改定速報] 通所リハに移行しないのは不都合がないから 改定検証部会

中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(11/10)厚生労働省
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 調査・統計
 厚生労働省は11月10日の中央社会保険医療協議会・診療報酬改定結果検証部会に、2016年度改定の影響を検証した特別調査の結果を報告した。このうち回復期と維持期のリハビリテーションに関する調査では、維持期リハビリを受けている要介護被保険者の通所リハビリへの移行が困難な理由について、病院、診療所の約半数が「月13単位のリハビリで十分であり、不都合を感じないから」と回答していたことが明らかになった。 今回報告さ・・・

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2017年11月10日(金)

注目の記事 [改定速報] 複数医師による訪問診療の評価を提案 中医協・総会で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第369回 11/10)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革


 厚生労働省は11月10日の中央社会保険医療協議会・総会に、患者1人に対して複数の医療機関の医師が訪問診療を行った場合の対応について、【在宅患者訪問診療料】などを1人目の医師しか算定できない現在の取り扱いを改め、2人目以降の医師の診療報酬上の評価を新たに設定することを提案した。日本医師会などが要望していた内容で、支払側委員も方向性は了承したが、一定のルールを設けて対象を限定するべきだと主張した。
 
 【在宅患者訪問診療料】や【在宅時医学総合管理料】などを算定する医療機関は原則、患者1人に対して1施設に制限され、先に算定している医療機関がある場合は、別の医療機関の医師が訪問診療を行ってもこれら報酬を算定することはできない。算定医療機関の多くは内科だが、日医は眼科や耳鼻科といった専門診療科の訪問診療や、皮膚科による褥瘡の処置などを必要とする在宅高齢患者もいるとして、複数診療科の医師による訪問診療の評価を求めていた(p1037~p1039参照)
 こうした声を受け、厚労省は患者と家族の同意があることを前提に、主として在宅医療を担っている医師からの依頼で、別の医師が訪問診療を行う場合の診療報酬上の評価を設けることを提案。2025年に向けて増加し続ける在宅高齢患者を在宅療養支援診療所(在支診)だけで支えるのは困難なことから、在宅医療を提供する在支診以外の医療機関が地域医師会などの協力の下、他の医療機関と連携して24時間対応の在宅医療提供体制を整え、訪問診療を実施している場合の評価を検討することも、論点に位置づけた(p1044参照)
 
 一方、【往診料】は、患者の求めに応じて患者宅に出向き、診療を行った場合に算定することが原則となっている。だが、「患者の求め」の解釈に幅があり、患者側が不要の意思表示をしない限りは、患者の状態に関わらず医師が往診をする、訪問サービスも存在する。こうした不適切事例を是正するため、往診の要件を明確化することや、現在は急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症などが予想される場合に算定が限定されている、【緊急加算】の対象患者の要件見直しが検討課題にあがった(p1046~p1050参照)
 
 このほか看取りや、医療機関に併設された介護施設入居者への訪問診療、医療機関とケアマネジャーの連携が議題となった。看取りに関しては、一般国民だけでなく医療従事者の認知度も低い、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン(GL)」が広く浸透するよう、GLを参考に行われる医療の提供方針の決定プロセスについて、診療報酬上の位置づけを検討することを提案した。多様な看取りを実現するため、在宅療養患者本人や家族の意向で主治医と病院が連携し、入院で最期を看取った際の評価の検討も促した(p1034参照)
 死亡の1~2カ月前に状態が急激に悪化する末期の悪性腫瘍の在宅患者については、状態の変化に合わせて必要なサービスが速やかに提供できるよう、医療機関とケアマネジャーとの間の情報共有と連携を【在宅時医学総合管理料】の要件にする案を示した(p1020参照)
 
 併設有料老人ホームの入居者などに対する訪問診療については、これら患者への医学管理に対する評価の新設を提案。2018年4月に創設される介護医療院の入所者への医療提供にも触れ、入所者の状態や医療ニーズを踏まえつつ、介護療養型医療施設や介護老人保健施設での取り扱いを参考に、医療保険と介護保険の給付調整のあり方を整理する方針を示した(p1015参照)
 
 また薬剤師による在宅薬剤管理では、無菌製剤のように積極的な対応が必要な在宅薬剤管理を一層推進する方策として、専門的な技術が必要な在宅薬剤管理の実績や地域の薬局への支援などに着目した評価の導入や、小児に対する在宅薬剤管理の評価を検討する方向を打ち出した(p1135参照)

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2017年11月09日(木)

注目の記事 [診療報酬] 入院基本料全般の大幅見直しなど要望 日病協

平成30年度診療報酬改定に係る要望書(第2回)(11/9)《日本病院団体協議会》
発信元:日本病院団体協議会   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 14の病院団体で組織する日本病院団体協議会は、2018年度診療報酬改定について、今年5月に続く、2回目の要望書を11月9日付けで厚生労働省の鈴木俊彦保険局長に提出した。入院基本料全般の引き上げや、中長期的視点での「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)の抜本的見直し、25対1医療療養病床の経過措置の延長などを求めている。
 
 要望したのは、(1)全ての入院基本料の引き上げ、(2)看護必要度と多職種配置を主軸とした中長期的な入院基本料評価基準の抜本的見直しと、病棟群単位届出制度の改善、(3)地域包括ケア病棟における在宅等からの受け入れ機能の評価、(4)療養病床の医療区分による患者評価制度の中長期的抜本的な見直しと、DPCデータ加算提出の促進、25対1療養病床の要件緩和、(5)精神科医療費の増額と疾病特性を踏まえた在宅移行の在り方の見直し、(6)特定入院料算定病棟における包括対象範囲の見直し、(7)診療報酬体系の簡素化と医療ICTの促進-の7項目(p1~p3参照)
 
 入院基本料全般については、安全安心な地域医療の継続のために必要として、全ての病棟入院基本料の大幅な引き上げを要求(p1参照)。看護必要度では、2018年度改定での拙速な見直しは避けるべきとする一方、将来に向けてDPCデータ(診療報酬請求区分)で算出した該当患者割合の分布や相関を詳細に検証することを通じ、看護必要度と多職種配置を基本にした新たな入院基本料の評価基準の創設を目指すことを要望した。【7対1入院基本料】から【10対1入院基本料】への移行のための措置である病棟群単位での届出制度については、両入院基本料の評価の差が大きいことを考慮し、その間を補完する段階的評価の設定が必要との見解を示した(p2参照)
 
 【地域包括ケア病棟入院料】では、病棟が担う3つの機能(急性期病棟からの受け入れ、在宅・生活復帰支援、緊急時の在宅からの受け入れ)のうち、最も多くの医療資源の投入を必要とする在宅からの受け入れに対する評価を、ほかの2つの機能よりも手厚くすることを求めた(p2参照)
 
 療養病棟の関係では、現行の医療区分による患者評価制度の抜本的な見直しを要望。具体的には、急性期と同様、将来的には患者の重症度や医療必要度、多職種の人員配置、療養環境の組み合わせで、より効率的かつ良質な医療が提供できるような仕組みに改善していくことを提案した。
 療養病床におけるDPCデータの提出(【データ提出加算】の算定)の促進を視野に、小規模病院に配慮しつつ、提出項目の簡素化や新たな慢性期指標を検討することも要望。2018年3月で看護職員配置の経過措置期間が終了する、25対1医療療養病棟は6年以上の病棟の存続とともに、2016年度改定で要件化された医療区分2・3患者の該当割合(5割以上)について、一部緩和した段階的基準の導入を要請した(p2参照)

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2017年11月09日(木)

[診療報酬] 医療療養病棟の居住費負担は「差別的措置」 日慢協

日本慢性期医療協会 定例記者会見(11/9)《日本慢性期医療協会》
発信元:日本慢性期医療協会   カテゴリ: 診療報酬 医療提供体制
 日本慢性期医療協会の池端幸彦副会長は11月9日会見し、今年10月から始まった医療療養病床に入院する65歳以上高齢者の居住費(光熱水費)負担について、「一般病棟との差別的な措置はいかがなものか。直ちに是正していただきたい」と強い憤りを示した。 医療療養病床に入院している65歳以上高齢者の居住費負担は、2017年10月以降、介護保険施設入所者と同額の1日370円まで段階的に引き上げられる。2017年9月まで1日320円だった医・・・

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2017年11月09日(木)

注目の記事 [改定速報] 看護必要度の補助的手法としてのDPC活用を提案 入院医療分科会

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第12回 11/9)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
 診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会は11月9日開かれ、最終報告にあたる検討結果報告の案を分科会長預かりとすることを了承した。同日の議論を踏まえて分科会長と厚生労働省が文言修正をした上で最終報告を取りまとめ、中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会に報告する。【7対1入院基本料】などにおける「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)とDPCデータの相関検証結果では、DPCデータ・・・

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2017年11月08日(水)

注目の記事 [診療報酬] 実調は実際の経営を反映しているとは言い難い 財政審で財務省

財政制度等審議会 財政制度分科会(11/8)《財務省》
発信元:財務省   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 財務省は11月8日、一般病院全体の2016年度の損益率が過去3番目に低い▲4.2%との結果が出た「第21回医療経済実態調査(以下、実調)」について、開設者別の集計客体は実際の分布と異なるため、一般病院全体の経営状況を反映しているとは言い難いとする反証データを公表した。同日の財政制度等審議会・財政制度分科会に報告されたもので、11月10日に開かれた中央社会保険医療協議会・総会の冒頭では、日本医師会がこの財務省見解を取り上げ、強い不快感を示す場面があった。
 
 実調の結果によると2016年度の一般病院全体の損益率は▲4.2%で、2014年度からの年次推移は▲3.1%、▲3.7%と年々悪化傾向にある。
 一般病院のうち医療法人の2016年度の損益率は1.8%、公立病院は▲13.7%。財務省は、実調の一般病院全体の分析における医療法人の構成比は51.2%、公立は20.7%だが、実際の施設分布は医療法人66.1%、公立は12.0%で、集計上、損益率が高い医療法人の構成比が実際より小さく、逆に損益率が低い公立病院の構成比が実際よりも大きくなっていると問題視。この結果、「必ずしも一般病院全体の経営状況を適切に反映していない面がある」との見方を示した(p2参照)
 
 
◆国公立を除く一般病院の損益は改善傾向、診療報酬引き上げは不適当
 
 財務省が国公立を除いて、実際の施設分布による加重平均で補正した結果では、一般病院の損益率は2014年度0.4%、2016年度0.6%で、国公立を除いた一般病院の損益状況は、前々回の2014年度改定時に比べ、むしろ改善していると反論。「公立病院を含めた一般病院の損益をもって、国民負担による全国一律の診療報酬単価のさらなる引き上げを行うことは適当ではなく、むしろ公立病院の経営改善、地域の医療ニーズを踏まえた必要な病床機能の転換やダウンサイジングを後押ししていくべき」と主張した(p2~p3参照)
 
 一般診療所についても同様の補正を実施した。実調は損益率の高い個人立診療所の比率が実際よりも低いため、補正後の損益率は上昇。実調で、一般診療所の損益率は2014年度の15.5%から2016年度は9.1%に低下した(青色申告者を除いた数値)と報告されているが、補正後の数値は2014年度10.4%、2016年度11.9%となり、一般病院同様、前々回の改定に比べて損益が1.5ポイント改善していることを示した(p4参照)

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2017年11月08日(水)

注目の記事 [改定速報] 大病院受診時の定額負担、対象病院拡大へ 中医協・総会

中央社会保険医療協議会 総会(第368回 11/8)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革


 厚生労働省は11月8日の中央社会保険医療協議会・総会に、500床以上であることが基準となっている診療報酬の病床数要件を400床以上に変更することや、大病院受診時の定額負担の対象拡大を提案し、大方の了承を得た。現場の混乱を避けるために、両者の基準を揃えるべきとの意見もあり、大病院受診時の定額負担の対象も400床以上に変更される可能性が出てきた。医療従事者の多様な働き方の支援と負担軽減を促進する観点から、医師、薬剤師、看護師などの常勤要件の一部緩和なども提案された。
 
 【初診料】や【外来診療料】の一部、【地域包括ケア病棟入院料】などには、500床以上を基準にした算定要件や、届出病棟数の制限が設定されている(p108~p109参照)。ただ、500床以上の病院数は近年減少傾向にあることから(p103参照)、厚労省は特定機能病院の医療法上の承認要件に合わせて400床以上に引き下げる考えを示した(p111~p112参照)
 
 一方、紹介状なしでの大病院外来受診は、初診・再診とも選定療養の対象で、200床以上の病院は患者から別途負担の徴収が認められている。このうち500床以上の病院に関しては、2016年4月から初診は5,000円、再診は2,500円の定額負担を徴収することが義務化された(p114~p115参照)。厚労省のデータによると、紹介状なしで病院外来を受診した患者の割合は年々減少傾向にあるものの、400床以上病院では6割以上、400床未満病院では概ね8割以上と、依然として高い水準にあることには変わりがない(p105参照)
 こうした実情を受けて厚労省は、定額負担の対象病院拡大を提案。設定金額と除外患者の範囲は現状のままとする意向を示した。新たに定額負担対象となった場合に条例改正が必要になる公的病院については、6カ月の経過措置を設定することを検討する(p131参照)
 
 診療報酬の病床数要件を400床以上に引き下げることに対しては、一部委員からさらに詳細な根拠データを示すよう求める声があがったが、方向性は概ね了承され、外来受診時の定額負担対象拡大についても、とくに異論は出なかった。ただ対象拡大の範囲では、「見直しをするなら全て400床以上にするべき」(松本純一委員・日本医師会常任理事)、「選定療養では200床以上から取れるのだから思い切って200床以上に拡大することを考えてはどうか」(幸野庄司委員・健康保険組合連合会理事)など、意見が分かれた。
 
 
◆ICUの医師配置や、かかりつけ薬剤師指導料の要件緩和も論点に
 
 医療従事者の常勤要件の見直しと勤務負担軽減策で、医師については▽小児科・産婦人科・その他専門性の高い特定の領域や、夜間などの緊急対応の必要性が低い項目については、週一定時間の勤務を行っている複数の医師を組み合わせることで、常勤医師が配置されているとみなす▽新規の措置入院患者割合が低い精神療養病棟について、【精神療養病棟入院料】における精神保健指定医の配置要件を見直す▽ICUの医師配置については「常時、治療室内に勤務していること」とする要件の運用を緩和し、患者がICUに入室する前から診療を行うことなどを可能にする▽ICTを活用した医師の柔軟な配置を推進する-などが論点として提示(p56参照)(p81参照)
 
 医師以外では、▽【かかりつけ薬剤師指導料】の1週間あたりの勤務時間要件(32時間以上)について、子育て世代の薬剤師が育児・介護休業法に基づいて短時間勤務する場合に、ほかの薬剤師との連携も図りながらかかりつけ薬剤師として活用できるよう基準を見直す▽看護師、管理栄養士、歯科衛生士、歯科技工士について、常勤の必要性が高くない業務における常勤要件を見直す-ことなどが検討課題に位置づけられた(p60参照)(p69参照)

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2017年11月02日(木)

注目の記事 [改定速報] 看護必要度とDPCの相関、該当患者割合に4%の差異 入院分科会

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(11/2)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制


 厚生労働省は11月2日の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に、一般病棟における「重症度、医療・看護必要度」(以下、看護必要度)とDPCデータの相関の検証結果を報告した。分析対象患者の看護必要度での該当割合は28.8%だが、これをDPCデータに置き換えると24.8%に下がり、両者に4.0%の開きがあることが明らかになった。看護必要度のC項目とDPCデータは比較的一致率が高いが、A項目は一致する項目としない項目のばらつきが大きい。分科会は中央社会保険医療協議会に改定議論の素材を提供することが主な役割で方針決定の権限はないものの、これまでDPCデータへの置き換えに積極的だった委員からも、診療報酬算定の評価指標として活用するのは困難など、否定的な意見が相次いだ。
 
 看護必要度による該当患者割合の判定とDPCデータ(EFファイル=出来高請求情報)による判定の結果を比較すると、相関度合いを示すファイ係数は0.51(中程度の連関あり)だった(p44~p46参照)。看護必要度の項目別でみると、C項目はDPCデータでの該当患者割合との差異が▲1.2%~0.1%の範囲に収まっているが、A項目は▲6.3%~28.2%と差が大きく、ばらつきも目立った。A項目の差異が大きい理由を厚労省は、▽創傷処置、呼吸ケア、心電図モニターの管理、シリンジポンプの管理は、医療機関がEFファイルへの入力をしていない可能性がある▽点滴ライン同時3本以上の管理、救急搬送後の入院は看護必要度とDPCで定義が異なる▽薬剤は処方日と実際の投与日がずれている可能性がある-などと説明している(p47~p50参照)
 
 対象医療機関(1,495施設)における該当患者割合の平均は、看護必要度では28.8%、DPCデータでは24.8%(p51参照)。内訳は、DPCデータに置き換えても該当患者割合基準(25%以上)の該当・非該当に変化がない医療機関812施設(構成比54.3%:非該当146施設、該当666施設)、非該当から該当に移行46施設(3.1%)、該当から非該当に移行637施設(42.6%)で、現行のまま置き換えた場合、4割が非該当に転落する可能性がある(p52参照)。該当患者割合の差異は▲4%前後の施設が最も多いが、マイナスあるいはプラス30%以上の施設も少数ながら存在する(p53参照)
 
 
◆厚労省は活用の可能性が示唆されたと結論づけるも、委員は反発
 
 分析結果を受けて厚労省は、「DPCデータのマスタに基づく判定が、一定の条件を設定した上で、活用できる可能性が示唆された」と結論づけたが、委員は反発(p57参照)。「今回のデータで活用の可能性が示されたとは言い難い。相関しない項目があるなかで、2018年度改定で導入するのは乱暴」(本多伸行委員・健康保険組合連合会理事)、「勝負あったでいいのではないか」(石川広己委員・社会医療法人社団千葉県勤労者医療協会理事長)、「どちらかに合わせるのではなく、看護必要度で重症の人はどういう状態で、どんな診断名が付き、どういう診療報酬請求区分になっているのかを明らかにしなければ、2018年度改定での実施は拙速と言われてもしょうがない」(筒井孝子委員・兵庫県立大学大学院経営研究科教授)といった意見が出た。
 
 
◆ICUに生理学的指標によるアウトカム評価導入を提案
 
 分科会はこのほか、特定集中治療室(ICU)などの看護必要度、【救急医療管理加算】、【短期滞在手術等基本料】についても議論した。ICUの関係では、看護必要度の該当患者割合が要件化されていない【救命救急入院料1、3】、【脳卒中ケアユニット入院医療管理料】の算定治療室においても7割前後で測定が行われている実情から、厚労省はこれら治療室の入院患者も看護必要度を使った分析の対象にすることを提案。ICUにおけるアウトカム評価を推進する観点から、ICU入院患者を対象に生理学的指標に基づく重症度スコアの測定を実施することも、検討課題にあげた(p17~p18参照)(p24参照)
 指標の例としては、ICU入室24時間以内の生理学的指標をスコアリングする「APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)II」を使い、標準化死亡比(実死亡率/予測死亡率)を算出する案を示したが、評価者によって結果が異なるなど精度を不安視する声や、他の指標の活用も含めた幅広い視点で議論するべきといった意見があった(p21~p23参照)
 
 また、DPC病院で【短期滞在手術等基本料3】の対象手術を受ける場合、現在は同基本料による出来高算定を優先するルールが適用されるが、厚労省はこれを改め、DPC分類に基づく包括評価の対象にすることを提案した。ただし、【短期滞在手術等基本料3】算定患者は平均在院日数や看護必要度の計算式から除外、DPCでは除外対象にはならないという違いがあることから、検討の際には平均在院日数などへの影響に配慮する考えを示した(p74~p75参照)

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2017年11月01日(水)

注目の記事 [改定速報] 一般名処方や分割調剤の促進を提案 厚労省 中医協2

中央社会保険医療協議会・総会(第367回 11/1)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 厚生労働省は11月1日の中央社会保険医療協議会・総会に、一般名処方の評価を手厚くして後発医薬品の使用促進に結びつけることや、長期処方の普及に伴う残薬の増加を防止する観点から、分割調剤を推進することなどを提案した。 後発医薬品については、今年6月に閣議決定された骨太の方針に、2020年9月までのできるだけ早期に数量シェア80%を達成させるべく、使用促進を図ることが明記された。厚労省のデータによると、【後発医・・・

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2017年11月01日(水)

注目の記事 [改定速報] CPAPの遠隔モニタリングなどを提案 遠隔診療で厚労省 中医協1

中央社会保険医療協議会・総会(第367回 11/1)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

 中央社会保険医療協議会・総会は11月1日、遠隔診療と生活習慣病の重症化予防について議論した。このなかで厚生労働省は、遠隔モニタリングの対象に睡眠時無呼吸症候群の持続陽圧呼吸療法(CPAP療法)を追加することや、対面診療を補完する仕組みとして、訪問診療とICTによる診察を組み合わせることなどを提案した。
 
 医師・患者間の遠隔診療について厚労省は、ICTを使って診察する場合と、モニタリングをする場合に整理し、それぞれ先行事例や実証研究の資料を提示した。診察への活用では、遠隔診療を対面診療の補完と明確に位置づけ、訪問診療や外来診療と組み合わせて提供している、福岡市のプロジェクト事業を紹介。例えば訪問診療では、オンラインでの情報共有が可能なため、訪問頻度が減っても患者・介護者が不安を感じることはなく、医師の負担軽減につながるなどの効果が明らかになったと説明した(p64~p71参照)
 モニタリングでの活用事例では、睡眠時無呼吸症候群のCPAP療法の患者を、遠隔モニタリングと3カ月ごとの受診の組み合わせ、受診のみ(3カ月に1回、毎月)のグループに分け、1日4時間以上のCPAP使用率を比較した検証研究で、遠隔・3カ月ごと受診群は、毎月受診群とほぼ同等の結果が得られ、受診頻度が減ったことで患者満足度が上昇したことを報告した(p74~p81参照)
 これらの結果を踏まえて厚労省は、ICTを活用した診察の対象患者や実施条件、遠隔モニタリングによる管理の評価見直しについて検討することを提案(p82参照)。ICTによる診察の検討時には、▽患者の状態を踏まえた個別判断が可能になるよう、一定の受診期間を設定▽医療の質を担保する観点から、事前の治療計画の作成、患者同意の取得の要件化▽患者側から治療上の意見を求められ、指示をした場合にのみ算定できる電話再診料との整理-が課題になるとの考えも示した(p71参照)
  
◆高血圧症のARB使用が医療財政にも大きく影響

 生活習慣病の重症化予防では、高血圧治療における降圧薬の選択や、糖尿病性腎症に対する運動療法などが大きな論点になった。日本高血圧学会の治療ガイドラインでは、積極的適応がない高血圧症の第1選択薬は、ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬)、ACE阻害薬(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)、カルシウム(Ca)拮抗薬、利尿薬の中から選択すると定めているが、ACE阻害薬に空咳の副作用があることもあり、ARBが処方されるケースが多く、施設間のばらつきも大きい(p39~p41参照)
 さらにARBはCa拮抗薬、ACE阻害薬に比べて薬価が高く、医療財政への影響も小さくないことから、海外の医療機関や日本の大規模医療機関のなかには、医薬品の安全性、有効性に加え、費用対効果も考慮した、標準的薬剤選択の使用方針と医薬品一覧(フォーミュラリー)を定めているところがある(p42~p44参照)。このほか、生活習慣病患者の特定健診・保健指導の実施情報が保険者と医療機関間で共有できていない課題もあり、厚労省は、▽療養計画の内容の見直し(血圧の目標欄や特定健診・保健指導の受診勧奨に関する情報欄の追加など)▽ガイドラインやデータに基づく診療支援の利用-などを含む、【生活習慣病管理料】の再考を促した(p31参照)(p34~p35参照)(p51参照)
 
 糖尿病性腎症については2016年度改定で、重症者に対する運動指導の評価として、【腎不全期患者指導加算】(【糖尿病透析予防指導管理料】への上乗せ算定)が新設された(p36参照)。現在の算定対象は、eGFR30未満の患者とされているが、これよりもやや軽いeGFR30~44の患者でも、運動療法によるCKD(慢性腎炎)ステージの維持・改善が見込めるとの報告があることから、対象患者の拡大を提案した(p36~p37参照)(p51参照)
 
 ICTを使った診察について、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、▽対面診療の補完として位置づける▽病態が安定している▽疾病の継続管理-の条件付きで、仕事で通院時間が限られる現役世代の生活習慣病の重症化予防に活用することを提案。診療側委員も総論では賛意を示したものの、「現時点では対面診療と同等の効果があるというエビデンスが十分ではない」(今村聡委員・日本医師会副会長)、「外来受診頻度を少なくするためや、患者の利便性のために遠隔診療を活用することは認められない」(松本純一委員・日本医師会常任理事)などと主張し、慎重な検討を求めた。
 
 また幸野委員は降圧薬の議論で、健保連がレセプトデータを使って行った試算の結果を披露。ARBを全てCa拮抗薬に切り替えた場合、830億円の医療費削減効果が期待できるとし、関係学会と厚労省に対して降圧薬の費用対効果も織り込んだ治療ガイドラインの策定と、その普及を要請した。

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2017年10月31日(火)

注目の記事 [経営] 2016年度収支は増収減益、経常利益の赤字額拡大 日本病院会・調査

平成29年度診療報酬等に関する定期調査-中間集計結果(概要)-(10/31)《日本病院会》
発信元:日本病院会   カテゴリ: 診療報酬 30年度同時改定
 日本病院会・診療報酬検討委員会が行った、「平成29年度(2017年度)診療報酬等に関する定期調査-中間集計結果(概要)-」によると、集計対象病院における2016年度収支の平均値は増収減益で、医業利益・経常利益とも赤字病院割合と赤字額が拡大し、厳しい経営状況にあることが浮き彫りになった。2016年度診療報酬改定に入院料の加算取得で対応することで収益を確保したものの、給与費の伸びを吸収するには至らなかった。10月31・・・

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2017年10月27日(金)

注目の記事 [診療報酬] 入院基本料引き上げなどで11月に要望書 2018年度改定で日病協

日本病院団体協議会 定例会見《日本病院団体協議会》
発信元:日本病院団体協議会   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 日本病院団体協議会の原澤茂議長(全国公私病院連盟常務理事)は10月27日会見し、2018年度診療報酬改定に関する要望書を11月のできるだけ早い時期に厚生労働省に提出する方針を明らかにした。入院基本料全般の引き上げのほか、▽【7対1入院基本料】における「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合基準(25%)の維持▽【7対1入院基本料】から【10対1入院基本料】へ移行する際の経過措置である病棟群単位での届出制の継続▽【療養病棟入院基本料】における医療区分の見直し▽【25対1療養病棟入院基本料】の経過措置期間の6年以上の延長-などが盛り込まれる見通し。
 
 原澤議長は、安倍晋三首相が10月26日の経済財政諮問会議で2018年度の春季労使交渉について、「3%の賃上げを実現するよう期待したい」と表明したことが、同日の代表者会議で話題になったことも紹介。「病院も医師を含む関係者の賃金を預かっているわけなので、賃金を上げられるだけの原資を診療報酬でみてほしい」と述べ、こうした内容も要望書に織り込む考えを示した。代表者会議では、「3%の賃上げを実現するには、2%程度の診療報酬引き上げが必要」との意見もあったという。
 
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2017年10月27日(金)

注目の記事 [診療報酬] 経営実態、賃金・物価動向見て議論したい 改定率で加藤厚労相

加藤厚生労働大臣会見概要(10/27)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 大臣官房 総務課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 加藤勝信厚生労働大臣は10月27日の閣議後の会見で、2018年度の予算編成に向け、財務省が2%台半ばの診療報酬引き下げを、経済財政諮問会議の民間議員が社会保障費の自然増の5,000億円以下への抑制をそれぞれ求めていることについて、年2,200億円の削減目標を掲げた小泉政権時代のキャップ制を例にあげ、「機械的なキャップをかけて抑制する手法は副作用があり、効果がないという過去の経験がある」と指摘。そのうえで、診療報酬・・・

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2017年10月27日(金)

注目の記事 [改定速報] 180日超入院の選定療養除外に移植後の患者を追加 中医協・総会

中央社会保険医療協議会 総会(第366回 10/27)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 中央社会保険医療協議会・総会は10月27日、180日以上の入院における選定療養の除外対象に、臓器移植後の拒絶反応の治療中の患者を追加することなどを了承した。2018年度診療報酬改定に合わせて対応する。 見直し対象になるのは、厚生労働省のホームページや関係学会・団体から寄せられた意見の中から選定された、▽180日以上の入院における選定療養の除外対象患者の追加▽患者の求めに応じて画像・動画情報を提供する場合や、公的・・・

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2017年10月26日(木)

注目の記事 [医療改革] 18年度社会保障費、5,000億円以下に抑制を 諮問会議で民間議員

経済財政諮問会議(平成29年第14回 10/26)《内閣府》
発信元:内閣府   カテゴリ: 医療制度改革 30年度同時改定 診療報酬
 経済財政諮問会議の民間議員は10月26日に開かれた会合で、2018年度予算編成について、「(6年に1度の診療・介護報酬同時改定などを控えた2018年度は)社会保障改革の節目であり、その予算での取り組みは極めて重要」とし、「改革工程表の全44項目の改革を推進し、(社会保障関係費の自然増を)目安の5,000億円を下回る増加に抑制すべき」と提言した(p11参照)。 個別項目で薬価制度の抜本改革については、▽新薬創出・適応・・・

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] 改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要 財務省

財政制度等審議会・財政制度分科会(10/25)《財務省》
発信元:財務省   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革
 財務省は10月25日の財政制度等審議会・財政制度分科会に、診療報酬の改定率について、制度の持続性を担保するためには「診療報酬改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要」とする資料を提出した。2018年度改定については、▽薬価について市場価格を反映した薬価改定の実施▽診療報酬本体について一定程度のマイナス改定を行い、国民負担を抑制することの実施-を求めた(p36参照)
 
 財務省は、診療報酬総額(医療費の総額)は、「診療行為」と「単価」の掛け算であるが、このうち「診療行為」は高齢化と医療の高度化によって毎年増加していると分析。これに対して診療報酬改定は「単価」を増減させるものであり、「国民負担の増加を抑制する観点からは診療報酬単価を抑制していくことが必要」との認識を示した。マイナス改定の場合は、医療機関の経営への影響が懸念されるところだが、財務省は「診療報酬改定が一定程度マイナスであったとしても、診療報酬総額は増額するため、医療機関の増収は確保される」とみている(p7参照)
 
 具体的な改定率については、「医療費の伸びを『高齢化等』の範囲内とするためには、診療報酬改定1回あたり2%半ば以上のマイナス改定が必要になる」、「保険料率のさらなる引き上げにつながらないようにし、制度の持続可能性を確保するためにも、少なくともこの程度(2%半ば)のマイナス改定とすることが求められる」とマイナス改定の必要性を繰り返し主張した(p9参照)
 
 
◆7対1入院基本料の算定要件厳格化なども要求
 
 2018年度改定での見直し項目では、7対1入院基本料の算定要件厳格化や療養病床の再編などに言及した。7対1入院基本料は、急性期病床数を適正化する観点から、「重症度、医療・看護必要度」などの算定要件の一層の厳格化を要求。また入院基本料全般について、各入院基本料算定病棟で実際に提供されている医療の内容を検証した上で、現在の看護職員配置に応じた報酬設定から、病棟の機能を評価する仕組みに転換していくべき、とした(p19参照)。療養病床では、患者の状態像にそぐわない20対1療養病棟への転換を防止するため、医療必要度の要件の厳格化が必要と指摘。医療必要度が低い療養病床入院患者については、在宅医療での対応を進めるような改定内容にすることを要望した(p73参照)
 
 また、皮膚科、眼科の医師数が増加傾向にあり、これらを主たる診療科とする診療所の損益率が高いことを問題視。累次の診療報酬改定でもこの傾向に変化はなく、「こうした診療報酬における配分により、診療科偏在を助長しかねない」として、2018年度改定に、診療科ごとの不均衡の是正策を織り込むことを求めた(p21参照)(p36参照)
 
 改革工程表の関係では、かかりつけ医の普及に向けた外来時の定額負担について、選定療養を活用した現在の仕組みは、医療機関側にとっては外来診療による収入増を与えるものになっていると指摘。こうした問題を解消するため、診療報酬への上乗せ収入ではなく、診療報酬の中で負担を求める仕組みに改めていく必要性を示した。そのうえで、かかりつけ医以外を受診した場合の対応については、「個人が日常生活で通常負担できる少額の定額負担導入に向けて取り組んでいく必要がある」とした(p54参照)

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] DPC名称は大学病院本院群、DPC特定病院群、DPC標準病院群へ

診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会(10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 医療制度改革 診療報酬
 厚生労働省は10月25日の診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会に、医療機関群の名称変更案などを提案した。現在のI群(大学病院本院)を「大学病院本院群」、II群(高機能病院)を「DPC特定病院群」、III群(I・II群以外)を「DPC標準病院群」とする内容(p14参照)。従来の名称は病院の機能がわかりにくい、病院の格付けのような印象を与える、といった意見があり、見直しが求められていた。 このほか機能評価係数IIを構成・・・

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2017年10月25日(水)

[診療報酬] バージャー病の血管再生治療を先進Bに追加 中医協・総会2

中央社会保険医療協議会 総会(第365回 10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 診療報酬 医学・薬学 医薬品・医療機器
 中央社会保険医療協議会・総会は10月25日、先進医療会議から報告を受けた、バージャー病(閉塞性血栓血管炎)に対する自家骨髄単核球細胞を用いた下肢血管再生治療を先進医療Bに追加することを承認した(p4~p10参照)。 京都府立医科大学附属病院から申請のあった技術。バージャー病によって末梢血管に閉塞をきたした下肢の骨格筋内に自家骨髄単核球細胞を移植し、血管の再生を促す。対象患者は、▽20~80歳▽保険収載された標・・・

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2017年10月25日(水)

[診療報酬] 臨床検査1件を保険適用 中医協・総会3

中央社会保険医療協議会 総会(第365回 10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 医薬品・医療機器 医療保険 診療報酬
 中央社会保険医療協議会・総会は10月25日、臨床検査の保険適用を承認した。新たに保険収載(2017年11月収載予定)されるのは次の通り(p1~p3参照)。【区分E2・新方法】 ●ヒトT細胞白血病ウイルス感染の診断補助として、血清または血漿中のヒトT細胞白血病ウイルスI特異抗体(抗HTLV-I抗体)を検出する「イノリアHTLV」(富士レビオ):保険点数432点・・・

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2017年10月25日(水)

注目の記事 [改定速報] 退院早期のリハ算定日数上限からの除外を提案 中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第365回 10/25)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
 

 中央社会保険医療協議会・総会は10月25日開かれ、【回復期リハビリテーション病棟入院料】と【疾患別リハビリテーション料】について、2巡目の議論を行った。回復期リハについて厚生労働省は、アウトカム評価の実績指数に基づく入院料のあり方の検討や、退院後早期の患者を【疾患別リハ料】の標準的算定日数上限の除外対象とすることを提案。2018年度改定で介護保険に移行の方向が打ち出されている維持期のリハでは、要支援・介護者に対する【疾患別リハ料】算定の経過措置を2019年3月末まで1年間延長する考えを示した。診療側委員は、回復期リハのアウトカム評価について現状維持を求めたが、支払側は基準厳格化を要望。一方、残り2つの提案でも診療側が賛成したのに対して、支払側は難色を示すなど、意見が割れた。
 2016年度診療報酬改定では回復期リハ病棟にアウトカム評価が導入され、3カ月ごとの報告でリハの効果の実績を示す「実績指数」が2回連続で27未満の場合は、【疾患別リハ料】の算定が6単位までに制限され、超過分は入院料に包括される取り扱いになった(p29~p30参照)。厚労省のデータによると、1日平均6単位以上のリハ提供実績がある回復期リハ病棟は、ほぼ全てで実績指数が基準の27以上であったのに対し、それ以外の病棟ではばらついていた(p33参照)。さらに実績指数が高い病棟ほど、平均在院日数は短く、在宅復帰率がやや高めであることなどから、厚労省はアウトカム評価をさらに推進するとして、実績指数に基づく【回復期リハ病棟入院料】のあり方を検討課題に据えた(p37参照)(p68参照)
 
 
◆病棟リハスタッフの専従の取り扱い見直しも検討課題に
 
 一方、回復期リハ病棟の患者の約65%は退院後も何らかのリハを必要としているが、退院後に通所リハビリテーションを利用するまでに14日以上かかっている患者は、2割近くに上る(p55参照)(p57参照)。こうした原因の1つとしてあげられるのが、人員配置の問題から自前で通所リハや訪問リハを提供している回復期リハ病棟保有病院が、全体の半数程度に止まっていること(p60参照)。しかしながら、多くの病院は病棟に基準よりも多い専従リハスタッフを配置しており、絶対数が足りないわけではなく、配置の運用に課題があることがうかがえる(p62~p63参照)
 
 もう1つの問題は、【回復期リハ病棟入院料】の算定日数上限と、【疾患別リハ料】の標準的算定日数との関係。【回復期リハ病棟入院料】は、患者の状態に応じた日数上限が定められているが、上限いっぱいまで入院した後、外来リハに移行した場合、その時点で疾患別リハの標準的算定日数まで残りわずかだったり、すでに超過してしまっていることがあり得る(p52~p53参照)。そのため厚労省は、退院後早期の患者を【疾患別リハ料】の標準的算定日数上限の除外対象とすることや、病棟に専従配置されている理学療法士などが退院後のリハ提供にも関与できるよう、専従の取り扱いを見直す考えを示した(p68参照)
 
 一方、維持期のリハについては前回改定で、介護保険への移行を前提に、要支援・介護者に対する標準的算定日数を超えての【疾患別リハ料】の算定について、所定の60%の点数の算定を認める経過措置が設定された。期限は2018年3月末までだが、介護の人員配置を満たせないなどの理由から通所リハを提供していない医療機関があるなど、受け皿の問題もあり(p75参照)、医療と介護のリハで職員や設備の共有が可能になるような取り扱いの見直しと併せ、【疾患別リハ料】算定の経過措置を2019年3月末まで延長することが、厚労省から提案された(p82参照)

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2017年10月23日(月)

注目の記事 [改定速報] 2018年度改定に向けた評価対象技術を提案 厚労省

診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会(平成29年度第1回 10/23)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬
 厚生労働省は10月23日の診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会に、2018年度診療報酬改定での導入に向けた評価の対象とする医療技術を提案した。関係学会からの要望を一定の基準に沿って、評価対象にするものとしないものに選別した内容。分科会は今後、評価対象となった医療技術についてさらに検討を深め、2018年1月をめどに結果をまとめる。保険導入の可否の最終判断は、その後の中央社会保険医療協議会・総会での議論に引き継がれる予定だ(p4参照)
 
 学会などから提案書の提出があった技術966件のうち、今回、分科会の評価対象として選定されたのは808件(新規技術315件、既存技術493件)。このほか先進医療会議で科学的根拠に基づく評価を今後実施予定の技術33件も対象にする。これに対して評価対象にならないと判断された技術は158件で、内訳は有効性をデータで示すことができなかった技術127件、未承認の医薬品や医療機器を使用する技術31件だった(p5~p6参照)(p8参照)
 
 また厚労省は、ロボット支援下内視鏡手術の保険導入についても、分科会に検討を求めた。ロボット支援下内視鏡手術では、腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術と腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術がすでに保険適用になっている。分科会はこれまで、代替可能な既存技術と比較して有効性、安全性の面で優位性があるかどうかを保険導入可否の判断基準としてきたが、ほかにも先進医療で実施されている手術はあるものの、保険導入には至っていないのが現状。そのため厚労省は、既存技術と同等程度の有効性・安全性は認められるが、優越性を示す科学的根拠が確立していない技術の保険診療上の取り扱いを、分科会の検討課題に位置づけた。学会からは15件のロボット支援下内視鏡手術について提案が寄せられている(p71~p73参照)

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 療養病棟のデータ提出項目、厚労省が見直し案 入院分科会1

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第10回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制


 厚生労働省は10月18日の入院医療等の調査・評価分科会に、療養病棟を対象にしたデータ提出項目の見直し案を提示した。現行の提出項目のうち、急性期入院患者の診療内容に関する項目の提出を不要とする一方、慢性期入院患者の特徴的な症状・状態、介護との連携に関連する項目を追加する内容。委員からは急性期から慢性期、介護に至るまでの患者の流れを分析する観点から、急性期病棟の項目と整合を持たせる必要があるなど、項目の精査を求める意見が相次ぎ、引き続き検討を進めることとなった。
 
 診療報酬の【データ提出加算】を算定する病棟は、DPCデータの提出が求められ、【7対1、10対1入院基本料】や【地域包括ケア病棟入院料】の算定病棟は、入院料を算定するための要件に定められている(10対1病棟は一般病床200床以上の場合に限定)(p40参照)。療養病棟も【データ提出加算】の算定対象病棟だが要件化はされておらず、実際に加算を算定してデータを提出しているのは、療養病床全体の約25%にとどまっているのが現状(p60参照)。そのため分科会の中間とりまとめでは、療養病棟の特性を踏まえた項目の合理化や追加を行う方針が打ち出されていた(p37参照)
 
 
◆急性期関連の項目を省き、慢性期患者の症状・状態、要介護度などを追加
 
 厚労省がこの日示したのは提出データのうち、様式1(簡易診療録情報)の見直し案。療養病棟の入院患者の医療区分や、要介護認定の主治医意見書の該当項目の分析、入院患者のタイムスタディ調査などの結果を踏まえて、患者の特徴に合った項目を洗い出した。
 具体的には、様式1の記載項目のうち、▽手術日▽TNM分類▽化学療法有無▽各疾患の重症度分類(脳卒中、心疾患、肺炎、狭心症、急性心筋梗塞、急性膵炎、熱傷)-など、急性期入院患者の診療内容に関するものは、提出不要とすることを提案(p58参照)。一方、慢性期病棟独自の項目として、▽脱水▽摂食・嚥下機能低下▽認知症の周辺症状▽発熱▽低栄養▽褥瘡▽疼痛の訴え▽要介護度-などを追加する考えを示した。症状・状態の有無は月ごとの入力、要介護度(認定のある場合のみ)は入退院時の入力を想定している(p59参照)
 
 提案を受けての議論で、神野正博委員(社会医療法人財団董仙会理事長)は、急性期病棟と違う項目にすると急性期から慢性期までの患者の流れを追うことができなくなると懸念。「急性期との整合性と慢性期で必要なものという視点で項目を精査しなければならない」と述べた。池端幸彦委員(医療法人池慶会理事長)もこれに同調し、「(急性期の項目は)任意項目とするだけで外す必要はないのではないか。脱水や電解質異常で急性期から来る患者がいるので、急性期には逆にこれらの項目を任意で追加してはどうか」と提案した。
 この日は、EFファイル(入院・外来の出来高点数情報)項目の見直し案は示されなかったが、藤森研司委員(東北大学大学院医学系研究科・公共健康医学講座・医療管理学分野教授)は医療機関側の事務負担について、「フルセットのEFファイルを作る負担のほうが大きいのではないか」と指摘。池端委員も、「EFファイルを一緒に出せというのはかなりの負担。年単位の経過措置が必要だろう」との認識を示した。
 
 
◆救急医療管理加算の対象患者の分析と短期滞在手術等基本料の対象追加を了承
 
 このほか【救急医療管理加算】と【短期滞在手術等基本料3】についても、見直し案や今後の検討の方向性が示された。【救急医療管理加算】は、医療機関によって算定状況にばらつきがあることなどから、▽緊急の止血処置の有無▽動脈血酸素分圧▽収縮期血圧の低下-など現場で実際に使用されている評価指標を使って算定対象患者の実態を分析することを提案(p24~p35参照)。【短期滞在手術等基本料3】に関しては、▽副腎静脈サンプリング▽子宮鏡下子宮内膜焼灼術▽子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術▽子宮内膜ポリープ切除術-の追加を提案、両案とも大筋で了承された(p15~p20参照)
 
 なお、武藤正樹分科会長(国際医療福祉大学大学院教授)は、急性期病棟における「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータ(EFファイル)の相関について、分析にあたっての留意点を委員に示し、理解を求めた。今回の分析は、急性期の入院患者の医療・看護の必要性や重症度を診療報酬に反映させる手法として、評価項目・指標、測定方法、合理性などの観点から妥当であるかどうかの検討を目的に行うものだと明記。仮に診療報酬に活用できるとの結論に至った場合は、「その条件や現場への影響等について、予測されることは何か等に留意する」とした(p208~p209参照)

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 病院給食部門は委託・直営とも収支が大幅悪化 入院分科会2

診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第10回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制
 厚生労働省が10月18日に公表した、「入院時の食事療養に係る給付に関する調査結果(速報)」によると、病院の給食部門における2017年の患者1人1日当たりの平均収入は、全面委託、一部委託、完全直営とも前回2004年調査時に比べ減少し、支出は増加。収支差は軒並み赤字であることがわかった。調査結果は、同日開催の診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会に報告された。 入院時食事療養費は2006年に、それまでの1・・・

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2017年10月18日(水)

注目の記事 [改定速報] 措置入院患者の退院後支援の評価を提案 中医協・総会で厚労省

中央社会保険医療協議会 総会(第364回 10/18)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 保険局 医療課   カテゴリ: 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制


 中央社会保険医療協議会・総会は10月18日開かれ、精神医療の診療報酬上の評価について議論した。厚生労働省はこの中で、措置入院患者に対する退院後の継続支援の評価や、【通院精神療法】における精神保健指定医の評価見直し、認知症疾患医療センターの類型見直しに伴う【認知症専門診断管理料】の見直し-などを提案した。
 
 措置入院患者に対する退院後の支援体制の充実は、9月の衆議院の解散で廃案になった、精神保健福祉法改正案に盛り込まれていた内容。同法案には、入院先病院に退院後生活環境相談員を置くことや、都道府県が帰住先の保健所設置自治体や入院先病院などと協議して退院後支援計画を策定することなどが盛り込まれており、厚労省は法案の再提出を検討している。ただ、診療報酬上の評価は、退院時の計画作成に対してのみ(【精神科措置入院診療加算】など)で、退院後の継続的な支援についての要件設定はない(p10~p11参照)。このため、厚労省は現行の【精神科措置入院診療加算】などを踏まえた、評価のあり方の検討を要請した。
 
◆精神疾患患者の地域への移行で、特養、老健を退院先に追加
 
 精神疾患患者を地域で受け入れるための受け皿の整備も大きな論点となった。精神科の入院関連報酬には在宅への移行割合を算定要件にした点数があるが、ほとんどの場合、計算式の分子に退院先として含まれるのは、自宅と精神障害者施設のみ。精神病床の長期入院患者の高齢化が進む中、現状のままでは地域への移行が進まないとして、厚労省は【地域移行機能強化病棟入院料】と同様、退院先に特別養護老人ホームと介護老人保健施設を追加することを提案した(p41~p45参照)(p52参照)
 一方、在宅の重症精神疾患患者を対象にした【精神科重症患者早期集中支援管理料】は、24時間対応の要件がネックとなり、算定が進んでいない。なかには、24時間体制が要件化されていない【在宅時医学総合管理料】(在総管)を算定する精神科医療機関もあることから、【在総管】と【精神科重症患者早期集中支援管理料】、それぞれの点数設定の目的を整理した上で、評価のあり方を見直すことが検討課題に位置づけられた(p49~p52参照)
 
◆通院精神療法における精神保健指定医の評価見直しを提案
 
 精神保健指定医に関連した診療報酬のうち、【通院・在宅精神療法】は2012年度改定で、初診時に行った場合の評価を、地域の精神科救急に協力している指定医に限定する見直しを実施。以降、通院での算定件数が減少に転じていることから、厚労省は、【通院精神療法】における指定医の評価見直しを提案。その際には、指定医の業務内容の比重が措置入院の手続きや患者の観察、症状消退の判定といった入院業務に置かれていることに留意する必要があるとした(p26~p30参照)
 
 認知症の鑑別診断を行うなど、地域の認知症対策の中核を担う「認知症疾患医療センター」は、2017年4月の見直しで、従来の「診療所型」の名称が「連携型」に改められた。中小病院もセンターの指定が受けられるようになったため、【認知症専門診断管理料1】の算定対象をセンター指定を受けた中小病院にも広げる考えを示した(p96~p101参照)
 
 このほか、▽精神科救急病棟および精神科急性期治療病棟における入院形態別の患者割合や、患者の入院時の状況を踏まえた評価のあり方(p68参照)▽認知療法・認知行動療法の専任看護師に関する要件の見直し(p128参照)▽臨床心理技術者の国家資格化(公認心理師)に伴う関連報酬の見直し(p135~p136参照)-などが今後の論点として示された。

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