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2018年08月15日(水)

注目の記事 [医療安全] 検査台からの転落、4年半で9件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.141(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.141」によると、検査や治療、処置の際に患者が検査台から転落した事例が、2014年1月から2018年6月末までに9件報告されていることがわかった(p1参照)。 具体的事例では、▽患者が認知症であることを、看護師は診療放射線技師に伝えなかったため、頭部MRI検査の際に身体を固定しなかった▽心臓カテーテル検査中、医師、臨床工学技士、診療放射線技師はそれぞれ作業・・・

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2018年08月09日(木)

[医療機関] 病院機能評価で19病院を認定、認定総数は2,191病院 評価機構

認定状況のご案内(8/9)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は8月3日、病院機能評価の審査の結果、19病院を認定した。6病院が認定期限切れとなり、4病院が新規認定、15病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,191病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽医療法人嘉健会 思温病院(大阪府)▽北九州市立医療センター(福岡県)▽医療法人社団 ふけ会 富家千葉病院(千葉県)▽医療法人養和会 養和病院(鳥取県)(p2参照)。・・・

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2018年07月17日(火)

[医療安全] 腫瘍用薬の投与上限超え、4年で2件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.140(7/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が7月17日に公表した「医療安全情報No.140」によると、総投与量(生涯にわたって投与する累積量)の上限を超えて腫瘍用薬を投与し、患者に影響があった事例が、2014年1月から2018年5月末までに2件報告されたことがわかった(p1参照)。 このうち1件は、医師は腫瘍用薬の上限量を認識していたものの、患者への投与量について正確な記録がなかったことから、総投与量が上限を超え、患者が心筋障害を発症・・・

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2018年07月12日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で33病院を認定、認定総数は2,193病院 評価機構

認定状況のご案内(7/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は7月12日、病院機能評価の審査の結果、33病院を認定した。8病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、28病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,193病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽石巻市立病院(宮城県)▽邑楽館林医療事務組合 公立館林厚生病院(群馬県)▽三友堂リハビリテーションセンター(山形県)▽医療法人光仁会 南部厚生病院(埼玉県)▽医療法人共生会 みどり・・・

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2018年06月15日(金)

[医療安全] 2017年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.139(6/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は6月15日、2014年から2016年に提供した医療安全情報(No.86~121)のうち、2017年に再発・類似事例が報告された19事例を公表した。最も多かったのは、与薬時の患者取り違えの6件だった。  このうち1件は、看護師がリストバンドやベッドネームによる氏名の確認を怠ったために患者を取り違え、誤った患者に経腸栄養剤と抗けいれん薬を投与した事例だった(p2参照)。 そのほか、▽MRI検査室への磁性体・・・

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2018年06月07日(木)

[医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(6/7)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は6月1日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。7病院が認定期限切れとなり、9病院が新規認定、43病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽倉敷市立児島市民病院(岡山県)▽医療法人保田窪会 保田窪整形外科病院(熊本県)▽福島赤十字病院(福島県)▽医療法人社団 明芳会 高島平中央総合病院(東京都)▽国家公務員共済組合連合・・・

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2018年05月17日(木)

[医療機関] 病院機能評価で43病院を認定、認定総数は2,194病院 評価機構

認定状況のご案内(5/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は5月11日、病院機能評価の審査の結果、43病院を認定した。9病院が認定期限切れとなり、7病院が新規認定、36病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,194病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽上伊那生協病院(長野県)▽東京医科大学八王子医療センター(東京都)▽公益財団法人東京都保健医療公社 東部地域病院(東京都)▽東京都立小児総合医療センター(東京都)▽医療法人橘会 ・・・

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2018年05月15日(火)

[医療安全] 画像診断報告書を確認せず治療に遅れ、3年で37件

医療安全情報No.138(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.138」によると、画像診断報告書の確認不足により、検査目的以外の所見に気付かず治療が遅れた事例が、2015年1月から2018年3月末までに37件報告されたことがわかった(p1参照)。 具体的には、肝内胆管がん術後のフォローアップでCT検査を行った後、主治医は画像診断報告書の確認を失念。5カ月後、放射線科医師が再度CT検査を行い、過去のCT画像と比較しようとした・・・

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2018年04月16日(月)

注目の記事 [医療安全] ホットパック使用で熱傷、4年で10件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.137(4/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が4月16日に公表した「医療安全情報No.137」によると、保温や温熱療法などに用いられる、ホットパックの使用時に熱傷を負った事例が、2014年1月から2018年2月末までに10件報告されたことがわかった(p1参照)。 発生事例の使用目的の内訳は、「保温」6件、「血管拡張」2件、「血管痛の緩和」1件、「リハビリテーション時の温熱療法」1件。具体的には、▽看護師が温罨法のために加熱したホットパックを患・・・

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2018年04月12日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(4/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は4月6日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、12病院が新規認定、40病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽医療法人寺尾会 寺尾病院(熊本県)▽岩手県立山田病院(岩手県)▽医療法人財団竹政会 福山循環器病院(広島県)▽仙台市立病院(宮城県)▽独立行政法人地域医療機能推進機構 四日市羽津医・・・

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2018年02月15日(木)

[医療機関] 病院機能評価で36病院を認定、認定総数は2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構はこのほど、病院機能評価の審査の結果、36病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、31病院が更新認定を受けたため、2月15日時点の認定病院数は2,179病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽韮崎市国民健康保険韮崎市立病院(山梨県)▽医療法人研医会 田辺中央病院(和歌山県)▽広島逓信病院(広島県)▽公立西知多総合病院(愛知県)▽市立吹田市民病院(大阪府)・・・

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2017年11月15日(水)

注目の記事 [医療安全] オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告

医療安全情報No.132(11/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構が11月15日に公表した「医療安全情報No.132」で、オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告されている。
 オーバーテーブルを支えにした患者の動作は多い順に、ベッドから立ち上がろうとした(6件)、ふらついてバランスを崩した(5件)、ベッドに戻ろうとした(2件)、靴を履こうとした(1件)、カーテンを開けようとした(1件)、身体の向きを変えた後に両手でつかまった(1件)、支えにして歩こうとした(1件)─となっている(集計期間:2014年1月1日~2017年9月30日)(p1~p2参照)
 日本医療機能評価機構は事例報告を受けて、ベッド周囲のリスク評価を実施するよう呼びかけている。なお、事例が発生した医療機関では現在、(1)患者の安全のためにベッド周囲の環境を整備、(2)体重をかけるとオーバーテーブルが動き、バランスを崩して転倒する可能性があることを患者に具体的に説明-といった取り組みを行っているという(p2参照)

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2017年09月15日(金)

[医療安全] 中心静脈ラインの接続外し空気塞栓症に 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.130(9/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が9月15日に公表した「医療安全情報No.130」によると、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されている(集計期間:2013年1月~2017年7月)(p1~p2参照)。 具体的には、看護師が座位状態の患者の更衣を介助した際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタ・・・

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2017年08月15日(火)

[医療安全] 併用禁忌の薬剤投与、5年余で9件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.129(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.129」によると、添付文書に併用禁忌と記載されている薬剤を併用した事例が9件報告されている(集計期間:2011年11月~2017年6月)(p1~p2参照)。医療安全情報では、2011年にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なったため、再度情報提供することとした。 具体的には、患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を新たに処方しようとオーダリ・・・

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2017年08月04日(金)

[医療機関] 病院機能評価で21病院認定、合計2,175病院 評価機構

認定状況のご案内(8/4)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は8月4日、病院機能評価における審査の結果、21病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、医療法人篤友会 関西リハビリテーション病院(大阪府)、社会医療法人ペガサス ペガサスリハビリテーション病院(大阪府)、医療法人恵泉会 堺温心会病院(大阪府)・・・

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2017年07月18日(火)

注目の記事 [医療安全] 脳神経外科手術での部位取り違え事例、6年余で11件

医療安全情報No.128(7/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が7月18日に公表した「医療安全情報No.128」によると、脳神経外科手術で手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されている(集計期間:2010年12月~2017年5月)(p1~p2参照)。医療安全情報では、2007年と2011年にも手術部位の左右の取り違えを取り上げたが、その後も類似事例が26件あり、そのうち半数近くを脳神経外科手術での事例が占めた。 具体的には、手術前に執刀医らが画像を見て手術部位が右・・・

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2017年07月07日(金)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で33病院認定、合計2,177病院 評価機構

認定状況のご案内(7/7)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は7月7日、病院機能評価における審査の結果、33病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、メディカルコート八戸西病院(青森県)、医療法人財団聖十字会 西日本病院(熊本県)、社会医療法人 製鉄記念室蘭病院(北海道)、総合病院 伊達赤十字病院(北海道・・・

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2017年05月15日(月)

[医療安全] 末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血、検査値に異常

医療安全情報No.126(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.126」によると、末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血を行ったため検査値に影響があり、患者に本来行う必要のない治療を指示または実施した事例が3件報告されている(集計期間:2013年1月~2017年3月)(p1~p2参照)。 具体的には、看護師が乳がん手術後の患者の採血を行う際、ベッドの頭元に「右上肢での採血・血圧測定は禁止」と表示があるのを見て、末梢静脈ラ・・・

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2017年04月17日(月)

[医療安全] ピルの服用による手術延期が2件報告 日本医療評価機構

医療安全情報No.125(4/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は4月17日に公表した「医療安全情報No.125」で、経口避妊剤の服用を中止しなかったために手術が延期になった事例が報告されたことを受け、術前チェックリストの中に内服禁忌の薬剤を明示し、確認を徹底するよう注意を喚起した。 経口避妊薬は添付文書に、手術前4週以内の患者には「禁忌」と記載されている。今回、患者が内服していることを医療者が把握していなかったために、手術が延期になった事例が2件・・・

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2017年03月13日(月)

[医療安全] 2016年に提供した医薬安全情報を公表 評価機構

医療安全情報No.124(3/13)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は3月13日に「医療安全情報No.124」で、「2016年1月~12月に提供した医療安全情報No.110~No.121」をタイトルとともに公表した。▽誤った患者への輸血▽中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症▽抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ―などについては、2016年12月31日までに再発・類似事例が報告されている(p1~p2参照)。 例えば、No.116の「与薬時の患者取り違え」では、「看護師は患者Aを患者Bと勘違いし、薬包・・・

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2017年02月15日(水)

[医療安全] 永久気管孔へのフィルム材貼付で注意喚起 日本医療評価機構

医療安全情報No.123(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.123」で、永久気管孔をフィルムドレッシング材で塞がないよう注意を喚起した。 患者が永久気管孔の造設後であることを知らず、頚部の孔にフィルムドレッシング材を貼付したため、患者の呼吸状態に影響があった事例が2件報告されたことを受けての対応(集計期間:2013年1月~2016年12月)。具体的には、患者のシャワー浴を行う際、看護師が患者の頚部の孔が永久気管孔・・・

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2017年01月16日(月)

[医療安全] 透析前の体重測定で注意喚起 日本医療評価機構

医療安全情報No.122(1/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は1月16日に公表した「医療安全情報No.122」で、透析前の体重測定を適正に行うよう注意を喚起した。 誤った体重をもとに透析し、過除水や除水不足が起こった事例が4件報告されたことを受けての対応(集計期間:2011年1月~2016年11月)。具体的には、リフト式体重計の設定をストレッチャーシーツの重さを考慮して「-3kg」とすべきところを「3kg」に設定し、過除水になった事例や、本来は体重に含めるべき・・・

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2017年01月12日(木)

[医療機関] 病院機能評価で33病院認定、合計2,148病院 評価機構

認定状況のご案内(1/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は1月12日、病院機能評価における審査の結果を公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。この評価結果が一定の水準以上の病院を「認定」している。 今回、新規認定されたのは、社会福祉法人恩賜財団済生会神奈川県病院(神奈川県)、医療法人社団如水会今村病院(佐賀県)、地方独立行政法人東京都健康・・・

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2016年08月29日(月)

[医療安全] 2015年医療事故情報は前年比460件増の3,654件 評価機構

医療事故情報収集等事業 平成27年年報(8/29)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学
 日本医療機能評価機構(評価機構)は8月29日、2015年の「医療事故情報収集事業」の年報を公表した。評価機構は医療機関に対し、医療事故の発生予防・再発防止などの支援を行っている。 2015年1月から12月の間に報告された医療事故情報は、報告義務対象医療機関が3,374件(前年比463件増)、参加登録申請医療機関(任意で参加している医療機関)が280件(同3件減)、合計3,654件(同460件増)だった。また、ヒヤリ・ハット事例の・・・

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2016年07月15日(金)

[医療安全] 「与薬時の患者取り違え」に関する情報 評価機構

医療安全情報No.116(7/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.116で、「与薬時の患者取り違え」に関する情報を公表した(p1~p2参照)。評価機構は、2013年1月1日~2016年5月31日の期間に、「与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認方法が不適切だったため、患者を取り違えた事例が6件報告されている」としている(p1参照)。 具体的には、「看護師は、患者Aを患者Bと思い、患者Bの薬を見せながら「Bさんですね」とフルネーム・・・

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