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2018年06月15日(金)

[医療安全] 2017年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.139(6/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は6月15日、2014年から2016年に提供した医療安全情報(No.86~121)のうち、2017年に再発・類似事例が報告された19事例を公表した。最も多かったのは、与薬時の患者取り違えの6件だった。  このうち1件は、看護師がリストバンドやベッドネームによる氏名の確認を怠ったために患者を取り違え、誤った患者に経腸栄養剤と抗けいれん薬を投与した事例だった(p2参照)。 そのほか、▽MRI検査室への磁性体・・・

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2018年06月07日(木)

[医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(6/7)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は6月1日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。7病院が認定期限切れとなり、9病院が新規認定、43病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽倉敷市立児島市民病院(岡山県)▽医療法人保田窪会 保田窪整形外科病院(熊本県)▽福島赤十字病院(福島県)▽医療法人社団 明芳会 高島平中央総合病院(東京都)▽国家公務員共済組合連合・・・

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2018年05月17日(木)

[医療機関] 病院機能評価で43病院を認定、認定総数は2,194病院 評価機構

認定状況のご案内(5/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は5月11日、病院機能評価の審査の結果、43病院を認定した。9病院が認定期限切れとなり、7病院が新規認定、36病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,194病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽上伊那生協病院(長野県)▽東京医科大学八王子医療センター(東京都)▽公益財団法人東京都保健医療公社 東部地域病院(東京都)▽東京都立小児総合医療センター(東京都)▽医療法人橘会 ・・・

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2018年05月15日(火)

[医療安全] 画像診断報告書を確認せず治療に遅れ、3年で37件

医療安全情報No.138(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.138」によると、画像診断報告書の確認不足により、検査目的以外の所見に気付かず治療が遅れた事例が、2015年1月から2018年3月末までに37件報告されたことがわかった(p1参照)。 具体的には、肝内胆管がん術後のフォローアップでCT検査を行った後、主治医は画像診断報告書の確認を失念。5カ月後、放射線科医師が再度CT検査を行い、過去のCT画像と比較しようとした・・・

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2018年04月16日(月)

注目の記事 [医療安全] ホットパック使用で熱傷、4年で10件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.137(4/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が4月16日に公表した「医療安全情報No.137」によると、保温や温熱療法などに用いられる、ホットパックの使用時に熱傷を負った事例が、2014年1月から2018年2月末までに10件報告されたことがわかった(p1参照)。 発生事例の使用目的の内訳は、「保温」6件、「血管拡張」2件、「血管痛の緩和」1件、「リハビリテーション時の温熱療法」1件。具体的には、▽看護師が温罨法のために加熱したホットパックを患・・・

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2018年04月12日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(4/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は4月6日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、12病院が新規認定、40病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽医療法人寺尾会 寺尾病院(熊本県)▽岩手県立山田病院(岩手県)▽医療法人財団竹政会 福山循環器病院(広島県)▽仙台市立病院(宮城県)▽独立行政法人地域医療機能推進機構 四日市羽津医・・・

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2018年03月29日(木)

注目の記事 [医療安全] 2017年10~12月の医療事故情報は1,115件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第52回報告書(2017年10月~12月)(3/29)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業 第52回報告書」によると、2017年10~12月に報告された医療事故情報は1,115件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万8,119件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進につなげるもの。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤ・・・

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2018年02月15日(木)

[医療機関] 病院機能評価で36病院を認定、認定総数は2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構はこのほど、病院機能評価の審査の結果、36病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、31病院が更新認定を受けたため、2月15日時点の認定病院数は2,179病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽韮崎市国民健康保険韮崎市立病院(山梨県)▽医療法人研医会 田辺中央病院(和歌山県)▽広島逓信病院(広島県)▽公立西知多総合病院(愛知県)▽市立吹田市民病院(大阪府)・・・

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2018年02月15日(木)

注目の記事 [医療安全] スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ、8年で7件

医療安全情報No.135(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が2月15日に公表した「医療安全情報No.135」によると、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れが、2009年11月から2017年12月までに7件報告されている。機構は、人工呼吸器装着後には、生体情報モニタ、人工呼吸器の画面、胸郭の動きなどを確認するよう注意を呼びかけている(p1参照)。 人工呼吸器は「スタンバイ」の状態では換気が行われない。医療安全情報では2009年12月にも同様の事例を取り上げ・・・

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2018年01月18日(木)

[医療機関] 病院機能評価で25病院を認定、認定総数は2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(1/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構はこのほど、病院機能評価の審査の結果、25病院を認定した。8病院が認定期限切れとなり、6病院が新規認定、19病院が更新認定を受けたため、1月18日時点の認知病院数は2,179病院となった。 今回、新規に認定されたのは、▽医療法人社団 関田会 ときわ病院(兵庫県)▽阿蘇市病院事業 阿蘇医療センター(熊本県)▽社会医療法人杏嶺会 一宮西病院(愛知県)▽公立学校共済組合近畿中央病院(兵庫県)▽柳原リハビ・・・

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2018年01月15日(月)

注目の記事 [医療安全] 清潔野で薬剤と消毒剤を取り違えて投与 医療機能評価機構

医療安全情報No.134(1/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機能は1月15日に公表した「医療安全情報No.134」で、手術・処置時の清潔野に消毒剤が置いたままになっていたために誤って患者に投与した事例が4件あったことを報告。注意を喚起している(p1~p2参照)。 4例のうち1例は冠動脈造影の際に造影剤と、1例は手術時に局所麻酔剤のキシロカインと間違って消毒剤を患者に投与。いずれも使用後の消毒剤が本来投与すべき薬剤と一緒に清潔野に置かれていたため、消毒剤・・・

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2017年12月25日(月)

注目の記事 [医療安全] 2017年7~9月の医療事故情報は1,004件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第51回報告書(2017年7月~9月)(12/25)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業 第51回報告書」によると、2017年7~9月に報告された医療事故情報は1,004件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万480件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・ハ・・・

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2017年12月15日(金)

[医療安全] 胸腔ドレーンの大気への開放事例、4件報告 医療機能評価機構

医療安全情報No.133(12/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が12月15日に公表した「医療安全情報No.133」によると、胸腔ドレーンバッグ使用時に、水封部へ滅菌蒸留水を入れなかったため、胸腔が大気に開放された事例が4件報告されている(集計期間:2013年1月1日~2017年10月31日)(p1~p2参照)。 胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるが、▽看護師は、バッグを交換時に滅菌蒸留水を入れ・・・

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2017年11月16日(木)

[医療機関] 病院機能評価で33病院認定、合計2,182病院 評価機構

認定状況のご案内(11/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は11月10日付けで、病院機能評価における審査の結果、33病院を認定した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、医療法人博仁会 共済病院(埼玉県)、北見赤十字病院(北海道)、一般社団法人能代市山本郡医師会立 能代山本医師会病院(秋田県)、医療法人 熊谷総合病院(埼玉県)・・・

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2017年11月15日(水)

注目の記事 [医療安全] オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告

医療安全情報No.132(11/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構が11月15日に公表した「医療安全情報No.132」で、オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告されている。
 オーバーテーブルを支えにした患者の動作は多い順に、ベッドから立ち上がろうとした(6件)、ふらついてバランスを崩した(5件)、ベッドに戻ろうとした(2件)、靴を履こうとした(1件)、カーテンを開けようとした(1件)、身体の向きを変えた後に両手でつかまった(1件)、支えにして歩こうとした(1件)─となっている(集計期間:2014年1月1日~2017年9月30日)(p1~p2参照)
 日本医療機能評価機構は事例報告を受けて、ベッド周囲のリスク評価を実施するよう呼びかけている。なお、事例が発生した医療機関では現在、(1)患者の安全のためにベッド周囲の環境を整備、(2)体重をかけるとオーバーテーブルが動き、バランスを崩して転倒する可能性があることを患者に具体的に説明-といった取り組みを行っているという(p2参照)

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2017年10月16日(月)

注目の記事 [医療安全] インスリン単位の誤認で100倍量を投与 医療機能評価機構

医療安全情報No.131 2017年10月 インスリン単位の誤解(第2報)(10/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131 2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。 インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位/hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL/h(50単位/h)での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・

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2017年10月12日(木)

[医療機関] 病院機能評価で30病院認定、合計2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(10/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は10月12日、病院機能評価における審査の結果、30病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、医療法人財団明理会 イムス富士見総合病院(埼玉県)、日本大学病院(東京都)、川崎医科大学総合医療センター(岡山県)、医療法人愛の会 光風園病院(山口県)、・・・

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2017年09月26日(火)

[医療安全] 2017年4~6月の医療事故情報は996件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第50回報告書(2017年4月~6月)(9/26)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構が9月26日に公表した「医療事故情報収集等事業 第50回報告書」によると、2017年4~6月に報告された医療事故情報は996件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は23万3,283件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・・・・

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2017年09月15日(金)

[医療安全] 中心静脈ラインの接続外し空気塞栓症に 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.130(9/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が9月15日に公表した「医療安全情報No.130」によると、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されている(集計期間:2013年1月~2017年7月)(p1~p2参照)。 具体的には、看護師が座位状態の患者の更衣を介助した際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタ・・・

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2017年08月15日(火)

[医療安全] 併用禁忌の薬剤投与、5年余で9件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.129(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.129」によると、添付文書に併用禁忌と記載されている薬剤を併用した事例が9件報告されている(集計期間:2011年11月~2017年6月)(p1~p2参照)。医療安全情報では、2011年にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なったため、再度情報提供することとした。 具体的には、患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を新たに処方しようとオーダリ・・・

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2017年08月04日(金)

[医療機関] 病院機能評価で21病院認定、合計2,175病院 評価機構

認定状況のご案内(8/4)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は8月4日、病院機能評価における審査の結果、21病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、医療法人篤友会 関西リハビリテーション病院(大阪府)、社会医療法人ペガサス ペガサスリハビリテーション病院(大阪府)、医療法人恵泉会 堺温心会病院(大阪府)・・・

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2017年07月18日(火)

注目の記事 [医療安全] 脳神経外科手術での部位取り違え事例、6年余で11件

医療安全情報No.128(7/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が7月18日に公表した「医療安全情報No.128」によると、脳神経外科手術で手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されている(集計期間:2010年12月~2017年5月)(p1~p2参照)。医療安全情報では、2007年と2011年にも手術部位の左右の取り違えを取り上げたが、その後も類似事例が26件あり、そのうち半数近くを脳神経外科手術での事例が占めた。 具体的には、手術前に執刀医らが画像を見て手術部位が右・・・

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2017年07月07日(金)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で33病院認定、合計2,177病院 評価機構

認定状況のご案内(7/7)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は7月7日、病院機能評価における審査の結果、33病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。 今回、新規認定されたのは、メディカルコート八戸西病院(青森県)、医療法人財団聖十字会 西日本病院(熊本県)、社会医療法人 製鉄記念室蘭病院(北海道)、総合病院 伊達赤十字病院(北海道・・・

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2017年06月15日(木)

[医療安全] 2016年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.127(6/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は6月15日、2013年から2015年に提供した医療安全情報(No.74~109)のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたものを公表した。報告されたのは、▽PTPシートの誤飲8件▽移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去8件▽膀胱留置カテーテルによる尿道損傷7件▽薬剤の投与経路間違い5件―など19事例(p1~p2参照)。 PTPシートの誤飲では、準夜勤看護師がPTPシートを1錠ごとに切り離したブロチゾラム錠を患者・・・

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2017年05月15日(月)

[医療安全] 末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血、検査値に異常

医療安全情報No.126(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.126」によると、末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血を行ったため検査値に影響があり、患者に本来行う必要のない治療を指示または実施した事例が3件報告されている(集計期間:2013年1月~2017年3月)(p1~p2参照)。 具体的には、看護師が乳がん手術後の患者の採血を行う際、ベッドの頭元に「右上肢での採血・血圧測定は禁止」と表示があるのを見て、末梢静脈ラ・・・

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