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2018年11月15日(木)

注目の記事 [医療安全] 紛失や破棄などによる病理検体の未提出で注意喚起 安全情報

医療安全情報No.144(11/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は11月15日に公表した「医療安全情報No.144」に、紛失や破棄などで病理検体が未提出となった事例を掲載し、注意を喚起した。 検体を採取後、病理検査に提出されなかった事例は、2014年1月から2018年9月までの間に19件報告されている。未提出の要因として、手術室での取り扱い手順や病棟での保管場所が決まっていなかったことなどによる「紛失」(11件)や、提出したとの思い込みや置き忘れなどによる「破棄・・・

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2018年11月08日(木)

[医療機関] 病院機能評価の認定状況 11月2日付け 評価機構

認定状況のご案内(11/8)《厚生労働省》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は11月2日付けで、病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1~p5参照)。【11月2日付・認定状況】▽認定数/22病院(うち新規2病院、更新20病院)▽認定総数/2,189病院【新規認定病院】▽成田富里徳州会病院▽医療法人沖縄徳州会 吹田徳州会病院・・・

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2018年10月15日(月)

[医療安全] 処方内容の未修正による再処方時の誤りで注意喚起 安全情報

医療安全情報No.143(10/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は10月15日に公表した「医療安全情報No.143」に、処方内容の未修正により再処方時に誤りがあった事例を掲載し、注意を喚起した。 薬剤師の疑義照会により薬剤の量などを変更したが、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後、患者が緊急入院した際などに電子カルテの処方歴を参照し、誤って変更前の用量で薬剤を処方した事例が、2017年1月1日から2018年8月31日までの間に2件報告されている。事例・・・

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2018年10月11日(木)

[医療機関] 病院機能評価の認定状況 10月5日付け 評価機構

認定状況のご案内(10/11)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は10月5日付けで、病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1~p6参照)。【10月5日付・認定状況】▽認定数/28病院(うち新規5病院、更新23病院)▽認定総数/2,192病院【新規認定病院】▽古河赤十字病院▽小樽掖済会病院▽芳賀赤十字病院▽医療法人 警和会 大阪警察病院▽社会医療法人近森会 近森リハビリテーション病院・・・

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2018年10月02日(火)

[医療安全] 2017年の医療事故報告は4,095件 医療事故情報年報

医療事故情報収集等事業 2017年 年報(10/2)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学
 日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業」の年報によると、2017年に報告された医療事故情報は4,095件、ヒヤリ・ハット事例は88万9,431件であることがわかった(p18参照)(p27参照)。 医療事故のうち、特に多かったのは、療養上の世話(1,640件)や治療・処置(1,094件)。事故の程度で、障害残存の可能性が高いケースは426件、死亡に至ったのは318件あった(p23参照)。 ヒヤリ・ハッ・・・

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2018年09月18日(火)

注目の記事 [医療安全] 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷で注意喚起 医療安全情報

医療安全情報No.142(9/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は9月18日に公表した「医療安全情報No.142」で、膀胱留置カテーテルによる尿道損傷について注意を喚起した。膀胱留置カテーテルを留置する際に、尿の流出を確認せずにバルーンを拡張した結果、尿道を損傷した事例が複数報告された。2013年7月に発行した医療安全情報にも同様の内容を掲載したが、その後も事例報告が後を絶たないため、今回、再度取り上げることにした。報告事例はすべて男性だった・・・

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2018年09月13日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で30病院を認定、認定総数は2,192病院 評価機構

認定状況のご案内(9/13)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は9月7日、病院機能評価の審査の結果、30病院を認定した。4病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、25病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,192病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽医療法人社団 重仁 まるがめ医療センター▽医療法人社団 葵会 柏たなか病院▽医療法人社団 誠馨会 セコメディック病院▽イエズスの聖心病院▽医療法人三九会 三九朗病院(p2~p4参照)。・・・

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2018年08月15日(水)

注目の記事 [医療安全] 検査台からの転落、4年半で9件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.141(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.141」によると、検査や治療、処置の際に患者が検査台から転落した事例が、2014年1月から2018年6月末までに9件報告されていることがわかった(p1参照)。 具体的事例では、▽患者が認知症であることを、看護師は診療放射線技師に伝えなかったため、頭部MRI検査の際に身体を固定しなかった▽心臓カテーテル検査中、医師、臨床工学技士、診療放射線技師はそれぞれ作業・・・

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2018年08月09日(木)

[医療機関] 病院機能評価で19病院を認定、認定総数は2,191病院 評価機構

認定状況のご案内(8/9)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は8月3日、病院機能評価の審査の結果、19病院を認定した。6病院が認定期限切れとなり、4病院が新規認定、15病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,191病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽医療法人嘉健会 思温病院(大阪府)▽北九州市立医療センター(福岡県)▽医療法人社団 ふけ会 富家千葉病院(千葉県)▽医療法人養和会 養和病院(鳥取県)(p2参照)。・・・

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2018年07月17日(火)

[医療安全] 腫瘍用薬の投与上限超え、4年で2件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.140(7/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が7月17日に公表した「医療安全情報No.140」によると、総投与量(生涯にわたって投与する累積量)の上限を超えて腫瘍用薬を投与し、患者に影響があった事例が、2014年1月から2018年5月末までに2件報告されたことがわかった(p1参照)。 このうち1件は、医師は腫瘍用薬の上限量を認識していたものの、患者への投与量について正確な記録がなかったことから、総投与量が上限を超え、患者が心筋障害を発症・・・

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2018年07月12日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で33病院を認定、認定総数は2,193病院 評価機構

認定状況のご案内(7/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は7月12日、病院機能評価の審査の結果、33病院を認定した。8病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、28病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,193病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽石巻市立病院(宮城県)▽邑楽館林医療事務組合 公立館林厚生病院(群馬県)▽三友堂リハビリテーションセンター(山形県)▽医療法人光仁会 南部厚生病院(埼玉県)▽医療法人共生会 みどり・・・

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2018年06月28日(木)

[医療安全] 2018年1~3月の医療事故情報は1,088件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第53回報告書(2018年1月~3月)(6/28)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構が6月28日に公表した「医療事故情報収集等事業 第53回報告書」によると、2018年1月~3月に報告された医療事故情報は1,088件だったことがわかった。機構は、今回の3カ月間の報告件数を1年に換算すると、2017年(4,095件)とほぼ同程度の報告件数になることが予想される、としている(p6参照)(p16参照)。 医療事故情報1,088件の内訳は、特定機能病院などの報告義務対象医療機関からが963件、その・・・

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2018年06月15日(金)

[医療安全] 2017年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.139(6/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 その他
 日本医療機能評価機構は6月15日、2014年から2016年に提供した医療安全情報(No.86~121)のうち、2017年に再発・類似事例が報告された19事例を公表した。最も多かったのは、与薬時の患者取り違えの6件だった。  このうち1件は、看護師がリストバンドやベッドネームによる氏名の確認を怠ったために患者を取り違え、誤った患者に経腸栄養剤と抗けいれん薬を投与した事例だった(p2参照)。 そのほか、▽MRI検査室への磁性体・・・

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2018年06月07日(木)

[医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(6/7)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は6月1日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。7病院が認定期限切れとなり、9病院が新規認定、43病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽倉敷市立児島市民病院(岡山県)▽医療法人保田窪会 保田窪整形外科病院(熊本県)▽福島赤十字病院(福島県)▽医療法人社団 明芳会 高島平中央総合病院(東京都)▽国家公務員共済組合連合・・・

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2018年05月17日(木)

[医療機関] 病院機能評価で43病院を認定、認定総数は2,194病院 評価機構

認定状況のご案内(5/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は5月11日、病院機能評価の審査の結果、43病院を認定した。9病院が認定期限切れとなり、7病院が新規認定、36病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,194病院となった(p1参照)。 今回、新規で認定されたのは、▽上伊那生協病院(長野県)▽東京医科大学八王子医療センター(東京都)▽公益財団法人東京都保健医療公社 東部地域病院(東京都)▽東京都立小児総合医療センター(東京都)▽医療法人橘会 ・・・

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2018年05月15日(火)

[医療安全] 画像診断報告書を確認せず治療に遅れ、3年で37件

医療安全情報No.138(5/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.138」によると、画像診断報告書の確認不足により、検査目的以外の所見に気付かず治療が遅れた事例が、2015年1月から2018年3月末までに37件報告されたことがわかった(p1参照)。 具体的には、肝内胆管がん術後のフォローアップでCT検査を行った後、主治医は画像診断報告書の確認を失念。5カ月後、放射線科医師が再度CT検査を行い、過去のCT画像と比較しようとした・・・

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2018年04月16日(月)

注目の記事 [医療安全] ホットパック使用で熱傷、4年で10件 日本医療機能評価機構

医療安全情報No.137(4/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が4月16日に公表した「医療安全情報No.137」によると、保温や温熱療法などに用いられる、ホットパックの使用時に熱傷を負った事例が、2014年1月から2018年2月末までに10件報告されたことがわかった(p1参照)。 発生事例の使用目的の内訳は、「保温」6件、「血管拡張」2件、「血管痛の緩和」1件、「リハビリテーション時の温熱療法」1件。具体的には、▽看護師が温罨法のために加熱したホットパックを患・・・

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2018年04月12日(木)

注目の記事 [医療機関] 病院機能評価で52病院を認定、認定総数は2,196病院 評価機構

認定状況のご案内(4/12)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は4月6日、病院機能評価の審査の結果、52病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、12病院が新規認定、40病院が更新認定を受けたため、認定病院数は2,196病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽医療法人寺尾会 寺尾病院(熊本県)▽岩手県立山田病院(岩手県)▽医療法人財団竹政会 福山循環器病院(広島県)▽仙台市立病院(宮城県)▽独立行政法人地域医療機能推進機構 四日市羽津医・・・

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2018年03月29日(木)

注目の記事 [医療安全] 2017年10~12月の医療事故情報は1,115件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第52回報告書(2017年10月~12月)(3/29)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業 第52回報告書」によると、2017年10~12月に報告された医療事故情報は1,115件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万8,119件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進につなげるもの。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤ・・・

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2018年02月15日(木)

[医療機関] 病院機能評価で36病院を認定、認定総数は2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構はこのほど、病院機能評価の審査の結果、36病院を認定した。5病院が認定期限切れとなり、5病院が新規認定、31病院が更新認定を受けたため、2月15日時点の認定病院数は2,179病院となった(p1参照)。 今回、新規に認定されたのは、▽韮崎市国民健康保険韮崎市立病院(山梨県)▽医療法人研医会 田辺中央病院(和歌山県)▽広島逓信病院(広島県)▽公立西知多総合病院(愛知県)▽市立吹田市民病院(大阪府)・・・

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2018年02月15日(木)

注目の記事 [医療安全] スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ、8年で7件

医療安全情報No.135(2/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が2月15日に公表した「医療安全情報No.135」によると、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れが、2009年11月から2017年12月までに7件報告されている。機構は、人工呼吸器装着後には、生体情報モニタ、人工呼吸器の画面、胸郭の動きなどを確認するよう注意を呼びかけている(p1参照)。 人工呼吸器は「スタンバイ」の状態では換気が行われない。医療安全情報では2009年12月にも同様の事例を取り上げ・・・

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2018年01月18日(木)

[医療機関] 病院機能評価で25病院を認定、認定総数は2,179病院 評価機構

認定状況のご案内(1/18)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構はこのほど、病院機能評価の審査の結果、25病院を認定した。8病院が認定期限切れとなり、6病院が新規認定、19病院が更新認定を受けたため、1月18日時点の認知病院数は2,179病院となった。 今回、新規に認定されたのは、▽医療法人社団 関田会 ときわ病院(兵庫県)▽阿蘇市病院事業 阿蘇医療センター(熊本県)▽社会医療法人杏嶺会 一宮西病院(愛知県)▽公立学校共済組合近畿中央病院(兵庫県)▽柳原リハビ・・・

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2018年01月15日(月)

注目の記事 [医療安全] 清潔野で薬剤と消毒剤を取り違えて投与 医療機能評価機構

医療安全情報No.134(1/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機能は1月15日に公表した「医療安全情報No.134」で、手術・処置時の清潔野に消毒剤が置いたままになっていたために誤って患者に投与した事例が4件あったことを報告。注意を喚起している(p1~p2参照)。 4例のうち1例は冠動脈造影の際に造影剤と、1例は手術時に局所麻酔剤のキシロカインと間違って消毒剤を患者に投与。いずれも使用後の消毒剤が本来投与すべき薬剤と一緒に清潔野に置かれていたため、消毒剤・・・

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2017年12月25日(月)

注目の記事 [医療安全] 2017年7~9月の医療事故情報は1,004件 医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 第51回報告書(2017年7月~9月)(12/25)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制
 日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業 第51回報告書」によると、2017年7~9月に報告された医療事故情報は1,004件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万480件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。 医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・ハ・・・

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2017年12月15日(金)

[医療安全] 胸腔ドレーンの大気への開放事例、4件報告 医療機能評価機構

医療安全情報No.133(12/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構が12月15日に公表した「医療安全情報No.133」によると、胸腔ドレーンバッグ使用時に、水封部へ滅菌蒸留水を入れなかったため、胸腔が大気に開放された事例が4件報告されている(集計期間:2013年1月1日~2017年10月31日)(p1~p2参照)。 胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるが、▽看護師は、バッグを交換時に滅菌蒸留水を入れ・・・

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