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2011年05月16日(月) ［医療安全情報］気管チューブ等の意図せぬ抜去を防ぐには体位変換時に注意

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日に、医療安全情報No.54を公表した。今回のテーマは「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」。2007年1月1日から2011年3月31日の間に、人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されている。
　事例1では、看護師が患者の体位変換時に蛇管をアームから外し、蛇管を保持していなかったところ、顔に貼っていた固定用・・・

2011年04月28日(木) ［機能評価］病院機能評価の概要を説明した小冊子　　医療機能評価機構

病院機能評価のABC（4／28）《厚労省》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は4月28日に、病院機能評価のABCを公表した。これは、初めて病院機能評価を担当される方や、評価や審査を検討している病院に、わかりやすく病院機能評価の概要を説明した小冊子。
　病院機能評価とは、患者が安心して安全な医療を受けることができるように、「病院をもっと良くしていく」仕組みのこと。具体的には、所定の評価項目にそって、該当病院の目と中立・公平な第三者の目で、病院の現状を評価する・・・

2011年04月15日(金) ［医療安全情報］病理診断時の検体取り違え防ぐため、作業環境の整理を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に、医療安全情報No.53を公表した。今回は、病理診断時の検体取り違え事例を紹介している。
　2007年1月1日～2011年2月28日の期間に、病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例は6件。内訳は、検体採取時のラベル貼り間違い2件、検体処理時のラベル貼り間違い2件、容器の取り違え1件、組織片の取り違え1件という状況だ(p1参照)。
　具体例として、「ある患者に対して、右乳房2ヵ所・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］薬局のインシデント、数量間違いが全体の4割弱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第4回集計報告（平成22年7月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第4回集計報告を公表した。これは、平成22年7月～12月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は7915件(p2参照)。午前10時～正午にかけての時間帯で突出して多く発生している(p8参照)。
　事例の概要別に見ると、調剤が圧倒的で7557件（9・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］人工呼吸器の回路接続間違い事故等、再発・類似事例として掲載

医療事故情報収集等事業第24回報告書（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、医療事故情報収集等事業の第24回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年10～12月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「散剤の薬剤・・・

2011年03月25日(金) ［産科医療］産科医療補償制度、震災により掛金の払込時期延期　　医療機能評価機構

東北地方太平洋沖地震の被害に係る産科医療補償制度の特例措置について（3／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月25日に、東北地方太平洋沖地震の被害に係る産科医療補償制度の特例措置を実施することを明らかにした。
　具体的には、今般の東北地方の震災により、指定口座への入金等が困難となったことから、本年3月から5月に取り扱った分娩に係る産科医療補償制度掛金の払込が難しくなった分娩機関については、掛金の払込時期を一定期間延期するもの。特例措置の対象は、当該地震に係る災害救助法適用市町村に所在・・・

2011年03月18日(金) ［医療安全］医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版を公表

Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Report（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Reportを公表した。これは、医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版。
　年報は、（1）Outline of Project to Collect Medical Near-Miss／Adverse Event Information（2）Current Reporting Status（3）Current Analysis of Medical Near-Miss／Adverse Event Information（4）Provision of Medical Safety・・・

2011年03月14日(月) ［医療安全情報］リウマトレックスの過剰投与等、類似事例をあげ注意を喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.52を公表した。今回は、2010年に提供した医療安全情報No.38～No.49のタイトルを列記(p1参照)。そのうち、No.38の清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え、No.39の持参薬の不十分な確認、No.45の抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）の3つについて、類似事例が発生しているとして、再度注意を促している。
　No.38の「清潔野におけ・・・

2011年02月15日(火) ［産科医療］再発防止のための第1回報告書案、6月に審議・承認予定

産科医療補償制度再発防止委員会（第5回　2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が2月15日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回会合（12月10日）で委員会からあがった意見を踏まえ、「テーマに沿った分析」において必要な情報等について議論した。
　前回の会合で、「テーマに沿った分析」を行うためのテーマ候補として、（1）新生児蘇生に関するもの（2）胎児心拍数モニタリングに関するもの（3）人工的な処置の前後の対応に関するもの―の3つ・・・

2011年02月15日(火) ［医療安全情報］観血的処置前には、抗凝固剤や凝固機能の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.51を公表した。今回は「ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足」と題して、ワルファリンカリウムを使用していた患者の情報把握不足のため、観血的処置により出血が誘発された事例が報告されている(p1参照)。
　事例では、舌腫瘍の疑いで来院した患者が下肢静脈瘤に対してワルファリン3mg／日を内服していたが、医師が凝固機能検査の値が不明であるにもかか・・・

2011年01月17日(月) ［医療安全情報］術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告している。
　事例では、手術部位に術前マーキングを行うなど十分なチェックが行われている。しかし、担当医師が、執刀直前にマーキングの確認をせず、右鼠径部膨隆の所見に気付き「手術部位、左」と言いながら消毒し、右鼠径部を術野とし・・・

2010年12月22日(水) ［医療安全］薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第23回報告書（12／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年7～9月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマには、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲・・・

2010年12月15日(水) ［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。
　事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供に対し、プロトコールに従った母子感染防止対策（抗HBsヒト免疫グロブリンの投与だけでなく、B型肝炎ワクチン投与も行う）を実施しなかった事、というもの。産科医は、（1）一般の1ヵ月検診（2）HBワクチン接種を担当する小児の・・・

2010年12月10日(金) ［産科医療］原因分析報告書を用いた審議部分は非公開に

産科医療補償制度再発防止委員会（第4回　12／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月10日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回（11月1日）の委員会意見を踏まえた対応などについて議論を行った。
　この委員会は、医療事故事例を体系的に整理・蓄積し、再発防止策を検討するために設けられたもの。産科医療における事故原因を分析した資料（原因分析報告書）をベースに防止策の検討を行っている。ここで、報告書には個人情報が掲載されている・・・

2010年12月08日(水) ［産科医療］産科医療補償開始からの累計で、107件中101件が補償対象に

産科医療補償制度運営委員会（第7回　12／8）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月8日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配付された資料。この日は、産科医療補償制度の動向や、審査・補償の実績、原因分析の実施状況などが報告された。
　まず、平成22年12月3日現在の産科医療補償制度への加入状況を見てみると、病院は100％、診療所は99.5％、助産所は98.9％となっている(p4参照)。補償審査は、平成22年11月29日までに合計で15回開催されている。制度開始以降の審査結・・・

2010年11月15日(月) ［医療安全情報］酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。
　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されているという。資料では、人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていたが、検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認した・・・

2010年11月01日(月) ［産科医療］「自院にも起こり得る」と認識できるテーマに沿った分析を

産科医療補償制度再発防止委員会（第3回　11／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月1日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。この日は、報告書等の内容の取扱いについて確認するとともに、「テーマに沿った分析」について議論を行った。
　産科医療事故の再発を防止するためには、テーマを絞り、深く分析していくことも必要である。この際の視点としては、（1）集積された事例を通した分析（2）実施可能な内容にする（3）多くの産科医療関係者が再発防止に関・・・

2010年10月13日(水) ［医療安全］持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第22回報告書（10／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年4～6月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医・・・

2010年10月05日(火) ［医療安全］ 21年の薬局ヒヤリ・ハット1460件を分析　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成21年年報（10／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月5日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成21年年報を発表した。
　平成21年4月から12月にかけて、1460件のヒヤリ・ハット事例が報告されている(p19参照)。事業開始から間もないため、本年報における報告件数は多くないとしながらも、事業開始1年が経過した現在では毎月1000件を超える報告があるという。
　本年報は、（1）名称類似(p42～p46参照)（2）薬効類似(p47～p51参照)・・・

2010年09月30日(木) ［産科医療］再発防止分析対象事例の現況、集計案示す　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第2回　9／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月27日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。今回会合では、分析対象事例の状況および施設の状況について数量的・疫学的な分析が行われた。また、次回会合では、テーマに沿った分析が行われることとなっている。これは、報告書案の目次立てに沿ったもの(p5参照)。
　資料には、（1）再発防止分析対象事例の現況集計表一覧（案）(p6～p7参照)（2）再発防止分析対象事例・・・

2010年09月15日(水) ［医療安全］清拭用タオルによる熱傷、防止策を報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.46を公表した。今回は、「清拭用タオルによる熱傷」の事例を報告している。
　2007年からこれまで、清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されている。資料では、具体的な事例として、看護師が、患者の右大腿部付近にビニール袋に入れた清拭用タオルを置き、背部清拭のため患者を右側臥位にしたところ、清拭中、患者から・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

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