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高齢者施設等における新型コロナウイルス感染症に係る予防接種（追加接種）進捗状況の実態再調査への依頼について (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000906578.pdf |
| 出典情報 | 高齢者施設等における新型コロナウイルス感染症に係る予防接種（追加接種）進捗状況の実態再調査への依頼について（3／1付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別添１
高齢者施設等（施設・居住系）における新型コロナワクチン追加接種状況再調査（調査票）
都道府県番号
※自動入力
都道府県名
※自動入力
市区町村コード
※自動入力
市区町村名
全施設での接種完了時期
※J列の選択肢の中から１つを選択
チェック
施設種別
施設数
【Ａ＋Ｂ＋C 】
２月末までの
３月以降の接種終了予定施設数【Ｂ】
接種終了施設数
【Ａ】
うち 3/1〜3/15
接種終了予定施設数
（【A 】＋【B 】＋【C 】の値が施設数
住民接種等
に一致しない場合、または、F 列の値が
実施施設数【C 】
E 列の値より大きい場合は「×」が表示
されますので、全て「○」であること
を確認してください。）
１．介護老人福祉施設
２．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
３．介護老人保健施設
４．介護医療院
５．特定施設入居者生活介護
６．地域密着型特定施設入居者生活介護
７．認知症対応型共同生活介護
８．養護老人ホーム
９．軽費老人ホーム
10．有料老人ホーム
11．サービス付き高齢者向け住宅
２月までに接種が完了しなかった主な理由①
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由②
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由③
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由（自由記載）
※①〜③理由以外の理由がある場合はこちらに記載
備考（自由記載） ※差し替えの場合は「差し替え」と記入
※記載内容について連絡事項がある場合はこちらに記載
高齢者施設等（施設・居住系）における新型コロナワクチン追加接種状況再調査（調査票）
都道府県番号
※自動入力
都道府県名
※自動入力
市区町村コード
※自動入力
市区町村名
全施設での接種完了時期
※J列の選択肢の中から１つを選択
チェック
施設種別
施設数
【Ａ＋Ｂ＋C 】
２月末までの
３月以降の接種終了予定施設数【Ｂ】
接種終了施設数
【Ａ】
うち 3/1〜3/15
接種終了予定施設数
（【A 】＋【B 】＋【C 】の値が施設数
住民接種等
に一致しない場合、または、F 列の値が
実施施設数【C 】
E 列の値より大きい場合は「×」が表示
されますので、全て「○」であること
を確認してください。）
１．介護老人福祉施設
２．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
３．介護老人保健施設
４．介護医療院
５．特定施設入居者生活介護
６．地域密着型特定施設入居者生活介護
７．認知症対応型共同生活介護
８．養護老人ホーム
９．軽費老人ホーム
10．有料老人ホーム
11．サービス付き高齢者向け住宅
２月までに接種が完了しなかった主な理由①
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由②
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由③
※J列の選択肢の中から１つを選択
２月までに接種が完了しなかった主な理由（自由記載）
※①〜③理由以外の理由がある場合はこちらに記載
備考（自由記載） ※差し替えの場合は「差し替え」と記入
※記載内容について連絡事項がある場合はこちらに記載