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参考資料7_難病領域の全ゲノム解析等説明文書(案) (25 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_34345.html |
出典情報 | 厚生科学審議会 科学技術部会 全ゲノム解析等の推進に関する専門委員会(第16回 7/226)《厚生労働省》 |
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【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第1.6 版
同
意
撤
回
書
( 代諾者用 )
○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、(研究参加者本人の氏名)_________の上記事業への参加にあたり、説明
文書の記載事項について説明を受け、同意しましたが、同意の是非について再度検討した結
果、同意を撤回します。
今後、私が提供に同意した情報や試料の使用を中止してください。
ただし、この申し出をするまでに、すでに使用が開始したり、第三者に提供されたりした
情報や試料については、使用が継続されることを理解しています。
令和
年
月
日
氏名(研究参加者本人)
(記名)___________________
氏名(代諾者)
(自署)___________________
(代諾者の、本人との関係)_________
25
第1.6 版
同
意
撤
回
書
( 代諾者用 )
○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、(研究参加者本人の氏名)_________の上記事業への参加にあたり、説明
文書の記載事項について説明を受け、同意しましたが、同意の是非について再度検討した結
果、同意を撤回します。
今後、私が提供に同意した情報や試料の使用を中止してください。
ただし、この申し出をするまでに、すでに使用が開始したり、第三者に提供されたりした
情報や試料については、使用が継続されることを理解しています。
令和
年
月
日
氏名(研究参加者本人)
(記名)___________________
氏名(代諾者)
(自署)___________________
(代諾者の、本人との関係)_________
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