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４．12．８

先進医療技術審査部会において承認された新規技術に
対する事前評価結果等について
整理
番号

167

技術名

適応症等

医薬品・
医療機器等情報

高密度焦点式超音波療法を
用いた前立腺癌局所療法

MRI-経直腸的超音波画像融合
画像ガイド下前立腺標的生検、
および経会陰式系統的12カ所
生検により前立腺内部における
癌局在診断が行われた
限局性前立腺癌症例

ソナブレート500
(タカイ医科工業)

申請医療機関
※1

保険給付されない
費用※１※２
（「先進医療に
係る費用」）

東海大学医学部
付属病院

67万円

事前評価
保険給付される
保険外併用
費用※２
療養費分に
担当
（「保険外併用療養費 係る一部
構成員
総評
に係る保険者負担」） 負担金※２ （敬称略）

23万２千円

※１ 医療機関は患者に自己負担額を求めることができる。
※２ 典型的な１症例に要する費用として申請医療機関が記載した額。（四捨五入したもの）
【備考】
○ 先進医療Ａ
１ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴わない医療技術（４に掲げるものを除く。）
２ 以下のような医療技術であって、その実施による人体への影響が極めて小さいもの（４に掲げるものを除く。）
（1）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術
（2）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術
（3）未承認等の医療機器の使用又は医療機器の適応外使用を伴う医療技術であって、検査を目的とするもの
○ 先進医療Ｂ
３ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く。）
４ 医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

1

10万円

山本

適

その他
（事務的
対応等）

別紙１