第168回社会保障審議会医療保険部会
（令和５年９月29日）資料１

本来の負担割合等と表示が異なる事案への対応について
【一部負担金割合等の相違のパターン】
保険者システム

レセコンの表示を患者
負担割合等の確認に利用

医療機関
オンライン
資格確認端末

１．オンライン資格確認結果と
保険証の負担割合等の相違

レセプトコンピュータ

２．オンライン資格確認結果と
レセプトコンピュータの表示の相違

1.オンライン資格確認結果と保険証の負担割合等の相違への対応
(1)調査概要・分析
○負担割合等の相違が判明し中間サーバー等の負担割合等（※）を修正した事象について、全保険者で調査
合計5,695件
（※）一部負担金の負担割合及び限度額適用区分
※負担割合等の相違が判明した事案は、既に正しい割合等に訂正済
※レセプト審査では保険者が保有しているマスタデータで審査 → 最終的に被保険者は正しい負担割合等で負担

①正しい事務処理手順が踏まれておらず、システムで防止する仕組みがなかった事象

4,017件該当

・新保険証の事前送付後、現行の保険証を再発行した場合に、マニュアルに即した取扱を行わなかったため、
負担割合等の相違が発生
・誤った負担割合等を入力した後に訂正した際、誤った負担割合等の情報を無効化しなかったため、システム上、
当初入力した誤った負担割合等を表示
・負担割合等の変更等により新たな保険証を発行した際、誤った発効期日を設定したことにより、システム上、
誤った負担割合等を表示
等

②事務処理手順に関わらず、システムの仕様の問題により発生する事象

1,678件該当

・月末に加入届の情報を入力し、所得が分かった翌月の月初に所得情報を入力したケースで、システム上、
誤った負担割合等を表示
等

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