（認定）

性別

接種時
年 齢

ワクチン

請求内容

疾病名・障害名

女

71歳

新型コロナ

医療費・医療手当

発熱、呼吸困難感、腰痛、四肢冷感、全身振戦、全身性発疹、心肺
停止

女

71歳

新型コロナ

死亡一時金・葬祭料 発熱、呼吸苦、突然死

女

44歳

新型コロナ

医療費・医療手当

女

47歳

新型コロナ

52歳
42歳

新型コロナ
新型コロナ

死亡一時金・葬祭料 全身性毛細血管漏出症候群（新型コロナウイルス感染症後）
医療費・医療手当 全身性エリテマトーデス、中毒疹、Evans症候群
医療費・医療手当 TAFRO症候群、低栄養、一過性血圧上昇

低血圧症

女
男
男
女

42歳
40歳
69歳

女
男
男

74歳
57歳
78歳

新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ

死亡一時金・葬祭料 敗血症性ショック
医療費・医療手当 機能性子宮出血
医療費・医療手当 TAFRO症候群
医療費・医療手当 薬剤性過敏症症候群疑い
医療費・医療手当 筋膜炎
医療費・医療手当 蘇生後低酸素性脳症

TAFRO症候群

女

新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ

男

78歳

新型コロナ

死亡一時金・葬祭料 肺水腫、肥大型心筋症

女
男
女
女
女
女
女

55歳
32歳
50歳
92歳
92歳
54歳
49歳

新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ
新型コロナ

医療費・医療手当
医療費・医療手当
医療費・医療手当
医療費・医療手当
死亡一時金・葬祭料
医療費・医療手当
医療費・医療手当

関連する基礎疾患及び既往症※

認定
慢性腎不全、狭心症、糖尿病、高血圧症、脂質異
常症

発熱、嘔気、胸痛、呼吸苦、動悸、血圧上昇、咽頭炎、頭痛、しびれ、
倦怠感、喉の閉塞感、咳嗽、顔面・頸部の発赤、頸部リンパ節腫脹、
気管支喘息の悪化

左膝関節炎
意識障害
糸球体硬化症疑い
脳症疑い、けいれん重積
誤嚥性肺炎、けいれん重積
頭痛、嘔吐
気分不良、左足関節（外果・後果）骨折、左足三角靭帯損傷

判定

認定

認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定
誤嚥性肺炎、廃用症候群、高血圧症、気管支拡張
症、蘇生後低酸素性脳症

認知症

認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定
認定

否認
(理由)

備考