別紙
1 申出に係る情報の名称

全国がん登録情報（非匿名化情報）
匿名化が行われた全国がん登録情報
都道府県がん情報（非匿名化情報）
匿名化が行われた都道府県がん情報
※１ がんに係る調査研究を行う者が、全国がん登録情報又は都道府県がん情報の提供依頼申出を
する場合は、生存者については、がんに罹患した者の同意を得ていること（法第 21 条第 3 項第
4 号又は第 8 項第 4 号）又は法附則第２条に該当していることが分かる書類を添付する。
☐ 添付：当該研究に係る同意取得説明文書
☐ 添付：様式例第 3-2 号等
※２ がんに係る調査研究のための全国がん登録情報又は都道府県がん情報の提供依頼申出である
場合（法第 21 条第 3 項及び第 8 項）
、提供依頼申出者が、がんに係る調査研究であってがん医
療の質の向上等に資するものの実績を 2 以上有することを証明する書類等を添付する。
□ 添付：実績を示す論文・報告書等
2 情報の利用目的
ア 利用目的及び必要性
【利用目的】

【必要性】

下記のどちらに該当するかが明確になるよう、具体的に利用目的及び必要性を記載すること。
・がん対策の企画又は実施に必要ながんに係る調査研究のため
☐ 添付： 様式例第 3-1 号、委託契約書等又は様式例第 4-1 号、
研究計画書等
・がんに係る調査研究のため
☐ 添付： 研究計画書等
イ 法第 21 条に規定されている目的の研究である場合について（該当するものを囲むこと）
倫理審査進捗状況

承認済 ・ その他

その他を選択した場合の理由：
倫理審査委員会 名称
○○委員会
承認番号
承認年月日

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