別添3
別添4
書
式
別添5
自
由

書類題目

所属組織の個人情報保護に関する規程
○
・提出は任意です。
（プライバシーポリシー、情報セキュリティポリシー等） ※複数種ある場合は、別添3-1、別添3-2･･･と付番して提出して下さい。 任意
厚労科研費交付決定通知の写しなど、
公共性の高い研究であることを示唆する書類
提供申出者における
過去の研究実績を証明するもの
（論文の写し等）

別添6

外部委託先との守秘義務契約の写し

別添7

倫理委員会承諾書の写し

指
別添8
定
書 別添9
式
自
由 その他

備考

・補助金を充てた研究の申出で、提供申出者が大学その他研究機関
または民間事業者等が、手数料の免除を希望する場合、提出必須です。
・ガイドライン第５の６（14）をご参照下さい。
・提出は任意です。
・提供申出者の名前および論文表題など、
提供申出者の実績であることが確認できる箇所のみ提出して下さい。

申出依頼テンプレート（抽出）←※特別抽出用
・必ず「匿名介護情報等の提供について」のホームページから
申出依頼テンプレート（集計）←※集計表情報用 最新版をダウンロードの上、ご利用下さい。

○
任意

デ サ
ン
タ プ
セ リ
ッ ン
ト グ

○
任意

◎

◎

◎

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

○
任意

○
任意

○
任意

◎

◎

該当時
必須

該当時
必須

・外部委託がある場合（データ集計の技術的支援等）のみ提出必須です。
◎
・外部委託先が決定していない場合には、その旨を明記して下さい。外部
委託が決定した時点で、外部委託先に関連する書類を再提出するとともに、 該当時
必須
外部委託先を提供申出者に追加し、また匿名要介護認定情報等を取り
扱う者を取扱者に追加して下さい。
・特別抽出を依頼する場合のみ提出必須です。

集
計
表
情
報

ー

様式／別添

特
別
抽
出

●
必須
●
必須

●
必須

詳細な公表形式

・研究成果を公表する際の、集計表・グラフ等の公表イメージ案を提出して
下さい。
※集計表情報を依頼する場合は、集計表イメージ案も提出して下さい。

●
必須

●
必須

その他適宜必要な書類

・事務局が別書類提出を依頼する場合など。
※複数種ある場合は、別添10、別添11･･･と付番して提出して下さい。

○
任意

○
任意

○
任意

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