患
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患者申出療養の新規届出技術に対する事前評価結果等について

整理
番号

018

技術名

適応症等

受理日

標準治療がない、ま
小児・AYAがんに対する遺伝子パネル検査結果等
たは標準治療に不
に基づく複数の分子標的治療に関する患者申出療
R5.12.7
応・不耐の0－29歳の
養
小児・AYAがん患者

医薬品・
医療機器等情報

臨床研究
中核病院

グリベック錠
ヴォトリエント錠
ジャカビ錠
メキニスト錠
国立研究開発法人
MEKINIST for oral
国立がん研究セン
solution
ター中央病院
（ノバルティスファーマ
株式会社）
テセントリク点滴静注
（中外製薬株式会社）

※１ 医療機関は患者に自己負担額を求めることができる。
※２ 典型的な１症例に要する費用として申請医療機関が記載した額。

1

保険給付されない
費用※1※2
（「患者申出療養に
係る費用」）

０円
（治療薬については
企業より無償供与）

審査担当構成員（敬称略）
保険給付される 保険外併用
費用※2
療養費分に
その他
（「保険外併用
係る一部
（事務的
主担当
副担当
副担当
総評
療養費に係る
負担金
対応等）
保険者負担」）
※2

34万３千円

９万７千円

山口

山崎

上村
（尚）

適

別紙１