処

方

箋

（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）

公費負担者番号

保険者番号

公費負担医療
の受給者番号

氏

生年月日
者

明
大
昭
平
令

分

変更不可

（枝番）

電 話 番 号
年

月

日

令和
患者希望

男・女
㊞

保 険 医 氏 名
被保険者

交付年月日

(医療上必要)

・

保険医療機関の
所在地及び名称

名

患

区

被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号

年

月

点数表
番号

都道府県番号

被扶養者

処方箋の
使用期間

日

令和

年

医療機関
コード

月

日

特に記載のある場合
を除き、交付の日を含
めて４日以内に保険薬
局に提出すること。

個々の処方薬について、医療上の必要性があるため、後発医薬品（ジェネリック医薬品）
への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記
載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。また、患者の希望を踏まえ、先
発医薬品を処方した場合には、「患者希望」欄に「レ」又は「×」を記載すること。

処

方

リフィル可
保険医署名

□

（

回）

「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。

備
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（

調剤済年月日
保険薬局の所在地
及
び
名
称
保険薬剤師氏名

年
年

月
月

日）
日）

□２回目調剤日（
次回調剤予定日（

年
年

令和

年

月

公費負担者番号

日

㊞

月
月

日）
日）

□３回目調剤日（

年

月

日）

公費負担医療の
受 給 者 番 号

備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、Ａ列５番を標準とすること。
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とある
のは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。

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様
式
第
二
号
（
第
二
十
三
条
関
係
）