先

－

２

６ ． ３ ． ７

先進医療技術審査部会において承認された新規技術に
対する事前評価結果等について
事前評価
保険給付される
保険外併用
費用※２
療養費分に
担当
（「保険外併用療養費 係る一部
構成員
総評
に係る保険者負担」） 負担金※２ （敬称略）

適応症等

医薬品・
医療機器等情報

申請医療機関
※1

保険給付されない
費用※１※２
（「先進医療に
係る費用」）

172

マイクロ波凝固による経皮的前立腺癌
病巣標的化焼灼術

限局性前立腺癌

・マイクロターゼ® AFM-712
・マイクロターゼ® AFM-712 フットスイッチ
・マイクロターゼ® AFM-712高周波出力用同
軸ケーブル
・マイクロターゼ® AFM-712専用電極深部凝
固用電極CB型
（アルフレッサファーマ株式会社）
・ガイディングニードル
（株式会社八光）
・画像診断ワークステーション
（株式会社アムコ）
・超音波画像診断装置
（キャノンメディカルシステムズ株式会社）

京都府立医科大学
附属病院

62万４千円

16万２千円

７万１千円

松山

適

別紙２

173

・フレゼニウス血液成分分離装置用アフェレーシス
セット P1Y 白血球セット
・フレゼニウス血液成分分離装置用アフェレーシス
自家骨髄単核球移植による血管再生 閉塞性動脈硬化症に伴う セット BMSC骨髄バッグセット
治療
包括的高度慢性下肢虚血 (フレゼニウスカービジャパン株式会社)
・スペクトラオプティア用血液回路 ＩＤＬセット
・スペクトラオプティア用血液回路 ＢＭＰセット
（テルモBCT株式会社）

京都府立医科大学
附属病院

24万５千円

34万２千円

15万５千円

佐藤

適

別紙３

整理
番号

技術名

※１ 医療機関は患者に自己負担額を求めることができる。
※２ 典型的な１症例に要する費用として申請医療機関が記載した額。（四捨五入したもの）
【備考】
○ 先進医療Ａ
１ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴わない医療技術（４に掲げるものを除く。）
２ 以下のような医療技術であって、その実施による人体への影響が極めて小さいもの（４に掲げるものを除く。）
（1）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術
（2）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術
（3）未承認等の医療機器の使用又は医療機器の適応外使用を伴う医療技術であって、検査を目的とするもの
○ 先進医療Ｂ
３ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く。）
４ 医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

1

その他
（事務的
対応等）