様式第９号

先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件として考えられるもの
先進医療名及び適応症：自己脂肪組織由来多系統前駆細胞を用いた歯周組織再生療法
適応症：既存の歯周組織再生療法の適応にならない重度歯周病
Ⅰ．実施責任医師の要件
診療科

要（口腔治療・歯周科もしくは歯内療法科またはそれに相当
する科）・不要

資格

要（

当該診療科の経験年数

要（ 5 ）年以上・不要

当該技術の経験年数

要（

当該技術の経験症例数 注 1）
その他（上記以外の要件）

）・不要

）年以上・不要

実施者［術者］として （

）例以上・不要

［それに加え、助手又は術者として （

）例以上・不要］

歯周外科処置の経験症例数 10 例以上
Ⅱ．医療機関の要件

診療科

要（口腔治療・歯周科もしくは歯内療法科またはそれに相当
する科）・不要
要・不要

実施診療科の医師数 注 2）

具体的内容：歯周外科処置の経験症例数 5 例以上の歯科医師
2 名以上

他診療科の医師数 注 2）
その他医療従事者の配置
（薬剤師、臨床工学技士等）

要・不要
具体的内容：
要（ 薬剤師

）
・不要

病床数

要（

床以上）
・不要

看護配置

要（

対１看護以上）・不要

当直体制

要（

）
・不要

緊急手術の実施体制

要・不要

院内検査（24 時間実施体制）

要・不要

他の医療機関との連携体制

要・不要

（患者容態急変時等）

連携の具体的内容：

医療機器の保守管理体制

要・不要

倫理委員会による審査体制

審査開催の条件：非該当

医療安全管理委員会の設置

要・不要

医療機関としての当該技術の実施症例数

要（

症例以上）
・不要

その他（上記以外の要件、例；遺伝ｶｳﾝ
ｾﾘﾝｸﾞの実施体制が必要 等）

Ⅲ．その他の要件
頻回の実績報告

要（

月間又は

症例までは、毎月報告）
・不要

その他（上記以外の要件）
注 1）当該技術の経験症例数について、実施者［術者］としての経験症例を求める場合には、
「実施者［術

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