認知症チームケア推進加算 ワークシート
年 齢

歳

男性

性別

女性

氏名
開催日

年

月

日 検討メンバー

計

名

1 その人らしい暮らしの把握
ニーズを表すような本人の声
（＊チェックリストを用いたインタビュー）

No.

２ BPSDと背景要因の分析

本人のニーズが表れているような普段の言動や行動

BPSDの背景要因として検討すべき項目に ☑

健康状態・身体的ニーズ

その他の要因（活動・参加・個人要因など）

□

食事摂取量

□

水分摂取量

□

生きがい

□

役割

□

睡眠状態

□

排尿

□

趣味

□

好み

□

排便

□

痛み

□

外出

□

人間関係

□

皮膚の状態

□

運動・動作

□

経済的状況

□

やる気・自信

□

視覚

□

聴覚

□

宗教行事

□

生活歴・人生史

□

その他の健康・身体要因

□

その他の要因

(

)

(

薬剤情報

着目したBPSD（ＢPSD評価尺度）

□

ドネペジル（アリセプトⓇ）

□
□

□
□

症状

具体的な言動や行動

環境
□

周囲の音・声

ガランタミン（レミニールⓇ）

□

周囲のにおい

リバスチグミン（リバスタッチパッチ
Ⓡ/ イクセロンパッチⓇ）

□

気温・室温（暑い・寒い）

□

なじみの場所

□

なじみの関係

□

コミュニケーション

□

その他の環境要因

BPSDが出現しやすい場面

メマンチン（メマリーⓇ）
服薬状況の変化
着目したBPSDの背景要因

□

)

その他の薬剤要因（抗精神病薬等）
(
）

(

３ その人らしい暮らしの実現プラン
週間後に目指す本人の
姿（1と2から考える）

具体的なケア計画
（１つに絞る）

ケア計画実施に関連して
本人ができること

ケア計画実施に関連して
本人ができないこと

BPSD25Q
重症度合計点
特記事項：認知機能や生活状況、環境などに関する上記以外の情報など

初回評価

取組後評価

)