別紙１

法第 12 条の２の２第１項の認定の申請等の手続きについて
第１ 認定の申請手続き
法第 12 条の２の２第１項の認定の申請は、以下のとおり行うこと。
（１）申請書の作成
申請者は、認定に必要な再編事業に関する所定の事項を別記様式第１に基づき記載す
ること。
（２）事前の地域医療構想調整会議での合意
申請に当たって、別記様式第１の別紙１に基づく再編計画の記載事項について、地域
医療構想調整会議において、協議がなされ合意されていること。なお、当該再編計画に
ついて、「地域医療構想の進め方について」（平成 30 年２月７日付け医政地発 0207 第
１号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）（以下「平成 30 年通知」という。）等に
基づき、都道府県医療審議会で議論を行う必要がある場合においては、あらかじめ議論
を経た上で、申請書類を提出すること。
（３）申請書の提出方法
別記様式第１に基づき記載した申請書及び以下の書類を申請者の所在地を管轄する
都道府県知事を経由して地方厚生（支）局長に提出すること。
① 登記事項証明書及び定款の写し、又はこれらに準ずるもの（申請をしようとする者
が法人である場合）※１
② 住民票の写し（申請をしようとする者が個人である場合）※１
③ 事業報告書、貸借対照表及び損益計算書※２
④ 地域医療構想調整会議において協議されたことを証する書類※３
⑤ 再編の事業の用に供するために取得する土地の概要が分かる書類※４
⑥ 再編の事業の用に供するために取得する建物の概要が分かる書類※５
※１ これらの書類は、当該再編事業を行う全ての者のものを添付すること。
※２ これらの書類は、最近２期間の確定決算に基づく書類を添付すること。これら
の書類がない場合にあっては、最近１年間の事業内容の概要を記載した書類を添
付すること。
※３ 地域医療構想調整会議において協議されたことを証する書類には、当該会議
に提出した全ての書類及び当該会議の議事録を添付すること。
※４ 土地の概要が分かる書類にあたっては登記事項証明書を添付すること。
※５ 建物の概要が分かる書類にあたっては建設にかかる基本的な計画等の書類を
添付すること。
第２ 認定再編計画の変更手続き
（１）変更申請書の作成
認定医療機関開設者は、認定再編計画について変更しようとするときは変更事項を別
記様式第２に基づき記載すること。

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