技能研修計画の申請書
（イ）技能研修計画
申請日

年

月

※必ず申請医師本人が記載してください

申請番号

日

※申請者は記載不要
（ア）申請者に関する情報

（１） 研修計画期間 （一度に申請できるのは最長3年）
開始
終了

フリガナ

性別

氏名

生年月日
（２） 技能の内容
領域（基本19領域）
技能名

申請者の連絡先
電話番号

医籍番号

e-mail

医籍登録年度

※臓器または病態と医療行為を組み合わせて
技能名を作成（例参照）

医療技術の進歩により新たに登場した、保険未収載の治療・手術技術

Ｃ-２水準の対象技能となり得る
技能の考え方
（いずれかを選択）

技能の修得・維持を予定している医療機関
都道府県

例：肝臓に係る移植手術およびその周術期管理

医療機関名

良質かつ安全な医療を提供し続けるために、個々の医師が独立して実施可
能なレベルまで修得・維持しておく必要があるが、基本領域の専門医取得
段階ではそのレベルまで到達することが困難な技術

所属診療科（自由記載）
保有専門医資格 （複数選択可）
基本19領域
01．内科専門医

（認定内科医）
（総合内科専門医）

診療の時間帯を選択できない現場でなければ修得できない

技能の修得にやむを得ず
長時間労働が必要となる根拠
（複数選択可）

同一の患者を同一の医師が継続して対応しなければ修得できない
その技能に関する手術・処置等が長時間に及ぶ

08．眼科専門医

15．臨床検査専門医

02．小児科専門医

09．耳鼻咽喉科専門医

16．救急科専門医

03．皮膚科専門医

10．泌尿器科専門医

17．形成外科領域専門医

04．精神科専門医

11．脳神経外科専門医

18．リハビリテーション科専門医

05．外科専門医

12．放射線科専門医

19．総合診療専門医

06．整形外科専門医

13．麻酔科専門医

件

件

件

件

07．産婦人科専門医

14．病理専門医

件

件

件

件

件

件

件

件

（３） 当該技能の修得に関する技能の研修予定症例数
申請するＣ-２水準の技能の修得のために
必要とされる個別の技能／技術等
※技能名と最も関連の強い個別技能を
１段目（太枠）に記載してください。

技能修得のために主体的に診療に携わる
研修予定症例数（計画年度別）

１年目

その他専門医

２年目

所属医療機関
の年間見込み
症例数

３年目

消化器病専門医

アレルギー専門医

呼吸器外科専門医

件

件

件

件

循環器専門医

感染症専門医

心臓血管外科専門医

件

件

件

件

呼吸器専門医

老年病専門医

小児外科専門医

血液専門医

神経内科専門医

乳腺専門医

内分泌代謝科専門医

リウマチ専門医

内分泌外科専門医

糖尿病専門医

消化器内視鏡専門医

放射線診断専門医

腎臓専門医

がん薬物療法専門医

放射線治療専門医

肝臓専門医

消化器外科専門医

その他①

（

）

その他②

（

）

その他③

（

）

※その他の記入欄が足りない場合は、申請に関わる専門医資格を優先して記載してください。
いずれの専門医資格も保有していない場合、特記すべき事情があれば、下記に記載をしてください。
例： ライフイベントや留学、天災等により、専門医資格を更新できていないため。

※欄が不足する場合は適宜、行を挿入してください。
（４） その他、技能修得のために必要な業務

（ウ）申請した技能分野の当該医療機関におけるＣ-２水準の指定について
指定済

指定申請中

同時申請

（エ）意思確認
当該技能研修計画は、自らの発意に基づき作成しており、作成した技能研修計画書の業務内容は
申請技能の向上のために、やむを得ず960時間以上の時間外・休日労働を必要とする。
（医療機関担当者記入欄）

医療機関内の承認手続きを完了

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