(記入様式(寄附金等受取))3ン3
企業名: MSD株式会社 つ 受取の有無: [有り [Mj無し

受取有りの場合、 最も多い寄金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取額
| |平成31年度(令和元年度) 日92

| | 信和2年度 50万円超ご500万円以下
令和3年度 320
【受取額の内訳〕

寄附金(奨学寄付金含む) [ |研究在約金 [ |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

内注料 日原稿執筆料 [ |当該企業の株式 、
その
ンセンファーマ UMNファーマ バ 人
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企業名: つ 受取の有無: | |有9 | 」無し

受取有りの場合、 最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取額
平成31年度(令和元年度) | | 50万円以下
令和2年度 | | 50万円超ご500万円以下
令和3年度 500万円超
【受取額の内訳】

寄附金(奨学寄付金含む) [ ]研究在約金 [| |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

講演料 [|原稿執筆料 | |当該企業の株式
その他(
企業名: つ 受取の有無: | |有り | |無し

受取有りの場合、 最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取額
| |平成31年度(令和元年度) 50万円以下
| |令和2年度 50万円超ご500万円以下
令和3年度 500万円超
【受取額の内訳】

寄附金(奨学寄付金含む) | |研究契約金 「 |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

理 |原稿執筆料 | |当該企業の株式
その
令和4年3月23日
現 職 国際医療福祉大学
氏 名 池田 俊也