別

住所

保険医療機関名
医療法人社団玄心会吉田眼科病院

041‐0851 北海道函館市本通2丁目31-8

八雲町熊石国民健康保険病院

043‐0416 北海道二海郡八雲町熊石雲石町４９４番地１

士別市立病院

095‐0048 北海道士別市東11条5丁目3029番地1

新ひだか町立静内病院

056‐0004 北海道日高郡新ひだか町静内緑町4丁目5番1号

標津町国民健康保険標津病院

086‐1631 北海道標津郡標津町北１条西５丁目６番１－１号

標茶町立病院

088‐2311 北海道川上郡標茶町開運4丁目1番地

公立七戸病院

039‐2595 青森県上北郡七戸町字影津内98-1

社会医療法人博進会南部病院

039‐0105 青森県三戸郡南部町大字沖田面字千刈52番地2

一般財団法人岩手済生医会中津川病院

020‐0003 岩手県盛岡市下米内二丁目4番12号

社団医療法人呉羽会呉羽総合病院

974‐8232 福島県いわき市錦町落合1番地1

医療法人松尾会松尾病院

970‐8026 福島県いわき市平字新田前2番地の5

北福島医療センター

960‐0502 福島県伊達市箱崎字東23番地1

下仁田南牧医療事務組合下仁田厚生病院

370‐2601 群馬県甘楽郡下仁田町下仁田409番地

医療法人社団醫光会おうら病院

370‐0615 群馬県邑楽郡邑楽町篠塚3233-1

医療法人栄寿会林病院

338‐0832 埼玉県さいたま市桜区西堀8丁目4番1号

医療法人財団松圓会東葛クリニック病院

271‐0067 千葉県松戸市樋野口865番地2

医療法人社団誠和会長谷川病院

289‐1103 千葉県八街市八街に85

独立行政法人国立病院機構下総精神医療センター

266‐0007 千葉県千葉市緑区辺田町５７８

医療法人社団仁圭会林外科病院

160‐0015 東京都新宿区大京町27番地

医療法人社団同善会同善病院

110‐0011 東京都台東区三ノ輪2-7-5

社会福祉法人児玉新生会児玉経堂病院

156‐0052 東京都世田谷区経堂二丁目５番２１号

医療法人社団玉栄会東京天使病院

193‐0811 東京都八王子市上壱分方町50-1

一般財団法人仁和会総合病院

192‐0046 東京都八王子市明神町4-8-1

医療法人財団きよせ旭が丘記念病院

204‐0002 東京都清瀬市旭が丘1丁目619番地15

医療法人大樹会ふれあい鎌倉ホスピタル

248‐0012 神奈川県鎌倉市御成町9番5号

太陽の門

250‐0032 神奈川県小田原市風祭５６３

医療法人仁愛会近藤病院

243‐0001 神奈川県厚木市東町３－３

医療法人鉄蕉会亀田森の里病院

243‐0122 神奈川県厚木市森の里3丁目1番1号

聖マリアンナ医科大学病院

216‐8511 神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1

新潟県立吉田病院

959‐0242 新潟県燕市吉田大保町32番14号

あがの市民病院

959‐2093 新潟県阿賀野市岡山町13番23号

市立輪島病院

928‐8585 石川県輪島市山岸町は1番1地

山梨市立牧丘病院

404‐0013 山梨県山梨市牧丘町窪平３０２－２

医療法人社団志朋会加納渡辺病院

500‐8486 岐阜県岐阜市加納城南通1丁目23番地

医療法人社団清風会芹沢病院

411‐0031 静岡県三島市幸原町2丁目3番1号

船入病院

497‐0030 愛知県海部郡蟹江町宝一丁目596番地

一般財団法人薬師山病院

603‐8479 京都府京都市北区大宮薬師山西町１５

社会福祉法人愛徳福祉会大阪発達総合療育センター南大阪小児リハビリテーショ
ン病院

546‐0035 大阪府大阪市東住吉区山坂５－１１－２１

ほうせんか病院

567‐0067 大阪府茨木市西福井2丁目9番36号

金田病院

671‐2103 兵庫県姫路市夢前町前之庄2934-1

医療法人三宅会太子病院

671‐1561 兵庫県揖保郡太子町鵤３８７番地

兵庫県立ひょうごこころの医療センター

651‐1243 兵庫県神戸市北区山田町上谷上字登り尾3-1

医療法人社団増原会東城病院

729‐5121 広島県庄原市東城町川東1463番地1

医療法人社団健仁会岩本病院

763‐0093 香川県丸亀市郡家町２４８６番地５

医療法人和昌会貞本病院

790‐0052 愛媛県松山市竹原町1丁目6の1

医療法人次田会足摺病院

787‐0303 高知県土佐清水市旭町18番71号

添

適用期間

令和６年８月１日から
令和６年８月31日