先ー５
（参考資料３）
６．８．８

先進医療Ａの新規届出技術に対する事前評価結果等について

事前評価
整理
番号

技術名

345

子宮内膜受容能検査(ERA)

346

子宮内細菌叢検査

347

強拡大顕微鏡による形態良
好精子の選別：
Intracytoplasmic
Morphologically selected
Sperm Injection（IMSI）

保険給付されない
費用※1※2
（「先進医療に係る費
用」）

保険給付される
費用※2
（「保険外併用療養費
に係る保険者負担」）

保険外併用
療養費分
に係る一部
負担金※2

受付日

担当
構成員
（敬称略）

総評

担当
技術専門
委員
（敬称略）

総評

その他
（事務的
対応等）

胚移植を受ける不妊
症患者（これまで反復 京野アートクリニッ
して着床・妊娠に至ら
ク高輪
ないものに限る）

13万８千円

-

-

R4.1.4

福田

条件
付き
適

矢冨

適

別紙２

神谷レディースクリ
ニック

５万６千円

-

-

R4.1.4

横井

条件
付き
適

村田

適

別紙３

１万円

-

-

R4.1.5

佐藤

継続
審議

北脇

条件
付き
適

別紙４

適応症等

慢性子宮内膜炎疑い

申請医療機関

医療法人社団生
顕微授精を受ける不
新会木場公園クリ
妊症患者
ニック

※１ 医療機関は患者に自己負担を求めることができる。
※２ 典型的な1症例に要する費用として申請医療機関が記載した額。(四捨五入したもの。)
【備考】
○ 先進医療Ａ
１ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴わない医療技術（４に掲げるものを除く。）
２ 以下のような医療技術であって、その実施による人体への影響が極めて小さいもの（４に掲げるものを除く。）
（1）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術
（2）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術
（3）未承認等の医療機器の使用又は医療機器の適応外使用を伴う医療技術であって、検査を目的とするもの
○ 先進医療Ｂ
３ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く。）
４ 医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

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