先
６ ．

－
９ ．

１
５

先進医療Ａの新規届出技術に対する事前評価結果等について

事前評価
保険給付されない
費用※1※2
（「先進医療に係る費
用」）

保険給付される
費用※2
（「保険外併用療養費
に係る保険者負担」）

保険外併用
療養費分
に係る一部
負担金※2

受付日

担当
構成員
（敬称略）

摘出可能と判断される卵巣
癌（卵管癌や腹膜癌、境界
腹腔鏡下卵巣
悪性卵巣腫瘍も含む)
大分大学医学部
354 癌・卵管癌・腹膜 および術前治療を行った
附属病院
癌根治術
後、摘出可能と判断される
卵巣癌（卵管癌や腹膜癌、
境界悪性卵巣腫瘍も含む）

62万８千円

96万３千円

41万９千円

R6.7.18

PICSI
医療法人社団神
(Physiologic
高度不妊治療(ART)を要す
徳会 芝公園か
intracytoplasmic
る不妊治療患者
みやまクリニック
sperm injection)

２万３千円

-

-

R6.8.8

整理
番号

355

技術名

適応症等

申請医療機関

総評

担当
技術専門
委員
（敬称略）

総評

その他
（事務的
対応等）

松山

適

榎本

適

別紙１

北脇

適

池田

適

別紙２

※１ 医療機関は患者に自己負担を求めることができる。
※２ 典型的な1症例に要する費用として申請医療機関が記載した額。(四捨五入したもの。)
【備考】
○ 先進医療Ａ
１ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴わない医療技術（４に掲げるものを除く。）
２ 以下のような医療技術であって、その実施による人体への影響が極めて小さいもの（４に掲げるものを除く。）
（1）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術
（2）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術
（3）未承認等の医療機器の使用又は医療機器の適応外使用を伴う医療技術であって、検査を目的とするもの
○ 先進医療Ｂ
３ 未承認等の医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の使用又は医薬品、医療機器若しくは再生医療等製品の適応外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く。）
４ 医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

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