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【資料3】感染症部会(発生届) (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24973.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会感染症部会（第59回 3／31）《厚生労働省》 |
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別記様式6一1
新型コロナウイルス感染症 発生届
都道府県知事 (保健所設置市長・特別区長)
資料3 | 区正彼
4 (傍線部分は改正部分)
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 1 2 条第 1項(同条第8 項において準用する場合を含む。)
の規定により、以下のとおり届け出る。
医師の氏名
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地 (※)
電話番号 (※) (
報告年月日 令和 年 月 日
) ーー
(※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
1 診断(検索) した者 (死体) の類型
・患者 (確定例) ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者(*) ・感染症死亡者の死体 ・感和症死亡疑い者の死体
(*) 疑似症上患者について、当該者が入院を要しないと認められる場合は、本発生届の提出は不要。
2 当該者氏名 (フリガナ) | 3性別 4 生年月日 5 診断時の年齢 (0上は月齢) | 6 当該者職業
男・女 年 月 日 歳 ( か月)
7 当該者住所 電話 ( ) 一
8 当該者所在地 電話 ( ) 一
9 保護者氏名 10 保護者住所 (9 、 1 0は上患者が未成年の場合のみ記入)
電話 ( ) 一
11 | ・発熱 ・咳 ・咳以外の急性呼吸回症状 18 感染原因・感染経路・感染地域
症 | ・肺炎像 ・重篤な肺炎 ・急性呼吸藤和症候群 ①感菜原因 ・ 感染経路 ( 確定・推定 )
状 | ・多臓器不全 ・全身供怠感 ・頭痛 ・咽気/嘱吐 | 1 飛涼・飛涼核感築 (感染源の種類・状況 :
・下】 ・ 結膜炎 ・嘆覚・味覚障害
人 2 拉抹 (角した人・物の種類・准況
12 | ・分離・同定による病原体の検出 ② 感和地域 ( 確定・推定 )
検体:障療、 気管吸引液、 肺旋洗浄液、 咽頭拭い液、| 0w可和 首府本 市区町村)
鼻腔吸引液、 鼻腔拭い液、 鼻咽頭拭い液、 便、 貴液、 詳細地域 )
断 前検材料、その他 ( )
方 検体採取日 ( 月 日 )
法 結果 ( 陽性・際性 )
・検体から核酸増幅法 (PCR 法 LAMP 法など) によ
る病原体遺伝子の検出
検体 : 員療、 気管吸引液、 肺胞洗浄液、 咽頭拭い液、
鼻腔吸引液、 鼻腔拭い液、 鼻咽頭拭い液、 便、 貴液、
着検材料、その他( )
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・陰性 )
・ 抗原定性検査による病原体の抗原の検出
検体 : 鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、貴液
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・陰性 )
・抗原定量検査による病原体の抗原の検出
検体 : 鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、嘩液
※複数の国又は地域該当する場合は全て記載すること。
渡航期間(出国日 年 月 日・入国日 年 月 日
国外居住者については、入国日のみで可)
③ 新型コロナウイルスワクチン接種礎
1回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日(R 年 月 日・不明)
2回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日(R 年 月 日・不明)
3回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日 (R 年 月 日・不明)
・不明)
・ 不明)
・ 不明)
19 その他感委症のまん延の防止及び当該者の医療の
ために医師が必要と認める事項
・ 届出時点の入院の有無 (有・無)
入院例のみ (入院年月日 令和 年 月 日)
・ 重症化のリスク因子となる疾患等の有無 (有・無)
※有の場合は、以下から選択
悪性腫瘍、慢性閉寒性肺疾患 (COPD) 、慢性腎臓病、
高血圧、迷尿病、脂質異常症、肥満 (BMI30 以上) 、
喫煙歴、その他 ( )
・ 臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に
より免疫の機能が低下しているおそれの有無 (有・無)
・ 妊娠の有無 (有・無)
・ 重症度 (新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) 診療の手
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・際性 )
13 | 初診年月日 令和 年 月 日
14 | 診断 (検索 (※)) 年月日 令和 年 月 日
15 | 感染したと推定される年月日令和 年 月 日
16 | 発病年月日 (*) 令和 年 月 日
17 | 死亡年月日 (※) 令和 年 月 日
引き」による。) (軽症・中等症 I ・中等症T・重症)
・入院の必要性の有無 (有・無)
・ 新型コロナウイルス感魏症の拡大に際しての時限的・
特例的な取扱いによる電話や情報通信機器を用いた診
療の有無 (有・無)
とrr坪へQO半古び岡共環悦串圧面③「i
(1. 3
11, 12, 18 欄は該当する番号等をOで囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検索した場合のみ記入すること。(*)欄は、患者 (確定例) を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
新型コロナウイルス感染症 発生届
都道府県知事 (保健所設置市長・特別区長)
資料3 | 区正彼
4 (傍線部分は改正部分)
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 1 2 条第 1項(同条第8 項において準用する場合を含む。)
の規定により、以下のとおり届け出る。
医師の氏名
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地 (※)
電話番号 (※) (
報告年月日 令和 年 月 日
) ーー
(※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)
1 診断(検索) した者 (死体) の類型
・患者 (確定例) ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者(*) ・感染症死亡者の死体 ・感和症死亡疑い者の死体
(*) 疑似症上患者について、当該者が入院を要しないと認められる場合は、本発生届の提出は不要。
2 当該者氏名 (フリガナ) | 3性別 4 生年月日 5 診断時の年齢 (0上は月齢) | 6 当該者職業
男・女 年 月 日 歳 ( か月)
7 当該者住所 電話 ( ) 一
8 当該者所在地 電話 ( ) 一
9 保護者氏名 10 保護者住所 (9 、 1 0は上患者が未成年の場合のみ記入)
電話 ( ) 一
11 | ・発熱 ・咳 ・咳以外の急性呼吸回症状 18 感染原因・感染経路・感染地域
症 | ・肺炎像 ・重篤な肺炎 ・急性呼吸藤和症候群 ①感菜原因 ・ 感染経路 ( 確定・推定 )
状 | ・多臓器不全 ・全身供怠感 ・頭痛 ・咽気/嘱吐 | 1 飛涼・飛涼核感築 (感染源の種類・状況 :
・下】 ・ 結膜炎 ・嘆覚・味覚障害
人 2 拉抹 (角した人・物の種類・准況
12 | ・分離・同定による病原体の検出 ② 感和地域 ( 確定・推定 )
検体:障療、 気管吸引液、 肺旋洗浄液、 咽頭拭い液、| 0w可和 首府本 市区町村)
鼻腔吸引液、 鼻腔拭い液、 鼻咽頭拭い液、 便、 貴液、 詳細地域 )
断 前検材料、その他 ( )
方 検体採取日 ( 月 日 )
法 結果 ( 陽性・際性 )
・検体から核酸増幅法 (PCR 法 LAMP 法など) によ
る病原体遺伝子の検出
検体 : 員療、 気管吸引液、 肺胞洗浄液、 咽頭拭い液、
鼻腔吸引液、 鼻腔拭い液、 鼻咽頭拭い液、 便、 貴液、
着検材料、その他( )
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・陰性 )
・ 抗原定性検査による病原体の抗原の検出
検体 : 鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、貴液
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・陰性 )
・抗原定量検査による病原体の抗原の検出
検体 : 鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、嘩液
※複数の国又は地域該当する場合は全て記載すること。
渡航期間(出国日 年 月 日・入国日 年 月 日
国外居住者については、入国日のみで可)
③ 新型コロナウイルスワクチン接種礎
1回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日(R 年 月 日・不明)
2回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日(R 年 月 日・不明)
3回目 有( 歳)・無・不明
ワクチンの種類製造会社 ( ン
接種年月日 (R 年 月 日・不明)
・不明)
・ 不明)
・ 不明)
19 その他感委症のまん延の防止及び当該者の医療の
ために医師が必要と認める事項
・ 届出時点の入院の有無 (有・無)
入院例のみ (入院年月日 令和 年 月 日)
・ 重症化のリスク因子となる疾患等の有無 (有・無)
※有の場合は、以下から選択
悪性腫瘍、慢性閉寒性肺疾患 (COPD) 、慢性腎臓病、
高血圧、迷尿病、脂質異常症、肥満 (BMI30 以上) 、
喫煙歴、その他 ( )
・ 臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に
より免疫の機能が低下しているおそれの有無 (有・無)
・ 妊娠の有無 (有・無)
・ 重症度 (新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) 診療の手
検体採取日 ( 月 日 )
結果 ( 陽性・際性 )
13 | 初診年月日 令和 年 月 日
14 | 診断 (検索 (※)) 年月日 令和 年 月 日
15 | 感染したと推定される年月日令和 年 月 日
16 | 発病年月日 (*) 令和 年 月 日
17 | 死亡年月日 (※) 令和 年 月 日
引き」による。) (軽症・中等症 I ・中等症T・重症)
・入院の必要性の有無 (有・無)
・ 新型コロナウイルス感魏症の拡大に際しての時限的・
特例的な取扱いによる電話や情報通信機器を用いた診
療の有無 (有・無)
とrr坪へQO半古び岡共環悦串圧面③「i
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11, 12, 18 欄は該当する番号等をOで囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検索した場合のみ記入すること。(*)欄は、患者 (確定例) を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。