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技－３－１ 医療技術評価提案書（案） (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_50435.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和6年度第1回 2／3）《厚生労働省》 |
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④普及性の変化
※下記のように推定した根拠
年間対象者数の
変化
見直し前の症例数（人）
年間実施回数の
変化等
見直し前の回数（回）
見直し後の症例数（人）
見直し後の回数（回）
⑤医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）
・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）
施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体
制等）
人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門
性や経験年数等）
その他
（遵守すべきガイドライン等その他の
要件）
⑥安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度
⑦倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）
⑧点数等見直し
の場合
見直し前
見直し後
その根拠
区分
⑨関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（当該医療
技術を含む）
具体的な内容
プラスマイナス
⑩予想影響額
区分をリストから選択
番号
技術名
リストから選択
予想影響額（円）
その根拠
備考
⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用される医薬
品、医療機器又は体外診断薬
⑫その他
⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等
１）名称
⑭参考文献１
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献２
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献３
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献４
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献５
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。
※下記のように推定した根拠
年間対象者数の
変化
見直し前の症例数（人）
年間実施回数の
変化等
見直し前の回数（回）
見直し後の症例数（人）
見直し後の回数（回）
⑤医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）
・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）
施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体
制等）
人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門
性や経験年数等）
その他
（遵守すべきガイドライン等その他の
要件）
⑥安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度
⑦倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）
⑧点数等見直し
の場合
見直し前
見直し後
その根拠
区分
⑨関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（当該医療
技術を含む）
具体的な内容
プラスマイナス
⑩予想影響額
区分をリストから選択
番号
技術名
リストから選択
予想影響額（円）
その根拠
備考
⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用される医薬
品、医療機器又は体外診断薬
⑫その他
⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等
１）名称
⑭参考文献１
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献２
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献３
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献４
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
⑭参考文献５
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。