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技－４－１参考１ 医療技術評価報告書記載例 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_50435.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和6年度第1回 2／3）《厚生労働省》 |
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診調組 技－４－１参考１
７
．
２
．
３
医療技術評価報告書（再評価対象技術用）
医療技術名
報告団体名
リストから選択
01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07
血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内
科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器
外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦
人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔
科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37
歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
リストから選択
00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病
内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、
12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、
18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器
科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外
科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテー
ション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
リストから選択
00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病
内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科
12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、
18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器
科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外
科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテー
ション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
過去に評価された年度
（複数回評価された場合は、直近の年度）
リストから選択
令和６年度、令和４年度、令和２年度、平成30年度、平成28年度、平成26年度、平成24
年度、その他（平成22年度以前）
診療報酬区分
区分をリストから選択
主たる診療科（１つ）
当該医療技術
が関係する診
療科
関連する診療科（２つまで）
Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ、Ｉ、Ｊ、Ｋ、Ｌ、Ｍ、Ｎ
診療報酬番号
区分
Ａ
再評価指定技術（ガイドライン）
Ｂ
再評価指定技術（レジストリ）
該当する場合、リストから○を選択
該当する場合、リストから○を選択
【評価項目】
①現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項
②－１
ガイドライン等の名称
②ガイドライ
ン等
②－２
※リストから選択
ガイドライン等の改定・更新状況
ガイドライン等の改訂・更新あり（右欄に概要を記載する。）,ガイドライン
等の改訂・更新なし（右欄にガイドライン等の改訂の見込み等を記載す
る。）
②－３
ガイドライン等での位置づけの変 ※リストから選択
化
推奨度が上がった,推奨度が下がった,変化なし,その他（右欄に記載）
②－４
ガイドライン等上の臨床的位置づ
けの変化
・対象とする患者
・推奨度
・適用条件等
②－５
別のガイドライン等において新た
に記載された場合は、そのガイド
ライン等の名称、記載されている
ページ番号、臨床的位置づけ
③－１
レジストリの名称
③－２
レジストリの運用状況
1.登録件数（2024年度）
件
2.当初想定した登録件数（2024年度）
件
3.保険収載後の累積登録件数
件
③レジストリ
③－３
レジストリの解析結果
※リストから選択および
右欄は自由記載
解析中、解析できていない
③－４
有効性等の根拠の変化
・追加のエビデンス
※リストから選択
追加のエビデンスあり（右欄に概要を記載）、追加のエビデンスなし
※上梓された論文がある場合には添付すること。
７
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２
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３
医療技術評価報告書（再評価対象技術用）
医療技術名
報告団体名
リストから選択
01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07
血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内
科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器
外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦
人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔
科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37
歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
リストから選択
00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病
内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、
12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、
18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器
科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外
科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテー
ション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
リストから選択
00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病
内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科
12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、
18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器
科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外
科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテー
ション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
過去に評価された年度
（複数回評価された場合は、直近の年度）
リストから選択
令和６年度、令和４年度、令和２年度、平成30年度、平成28年度、平成26年度、平成24
年度、その他（平成22年度以前）
診療報酬区分
区分をリストから選択
主たる診療科（１つ）
当該医療技術
が関係する診
療科
関連する診療科（２つまで）
Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ、Ｉ、Ｊ、Ｋ、Ｌ、Ｍ、Ｎ
診療報酬番号
区分
Ａ
再評価指定技術（ガイドライン）
Ｂ
再評価指定技術（レジストリ）
該当する場合、リストから○を選択
該当する場合、リストから○を選択
【評価項目】
①現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項
②－１
ガイドライン等の名称
②ガイドライ
ン等
②－２
※リストから選択
ガイドライン等の改定・更新状況
ガイドライン等の改訂・更新あり（右欄に概要を記載する。）,ガイドライン
等の改訂・更新なし（右欄にガイドライン等の改訂の見込み等を記載す
る。）
②－３
ガイドライン等での位置づけの変 ※リストから選択
化
推奨度が上がった,推奨度が下がった,変化なし,その他（右欄に記載）
②－４
ガイドライン等上の臨床的位置づ
けの変化
・対象とする患者
・推奨度
・適用条件等
②－５
別のガイドライン等において新た
に記載された場合は、そのガイド
ライン等の名称、記載されている
ページ番号、臨床的位置づけ
③－１
レジストリの名称
③－２
レジストリの運用状況
1.登録件数（2024年度）
件
2.当初想定した登録件数（2024年度）
件
3.保険収載後の累積登録件数
件
③レジストリ
③－３
レジストリの解析結果
※リストから選択および
右欄は自由記載
解析中、解析できていない
③－４
有効性等の根拠の変化
・追加のエビデンス
※リストから選択
追加のエビデンスあり（右欄に概要を記載）、追加のエビデンスなし
※上梓された論文がある場合には添付すること。