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総－４－５医療技術評価報告書（再評価指定技術用）（案） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_51409.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第604回 2／19）《厚生労働省》 |
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中医協
７ ．
総－４－５
２ ．１９
中医協
７ ．
診－２－４
２ ．１９
医療技術評価報告書（再評価指定技術用）
診組調
７ ．
技－４－１
２ ． ３
表紙
整理番号（６桁）
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
医療技術名
１．報告団体
主たる報告団体名
代表者氏名
郵便番号
報告団体
所在地
事務連絡先
※必ず連絡の取 電話番号
れる連絡先を記 E-Mail
FAX番号
載すること
担当者氏名
２．技術担当者（報告される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先
所属施設電話番号
E-Mail
FAX番号
※無い場合は自宅等
1
令和７年
月
日
７ ．
総－４－５
２ ．１９
中医協
７ ．
診－２－４
２ ．１９
医療技術評価報告書（再評価指定技術用）
診組調
７ ．
技－４－１
２ ． ３
表紙
整理番号（６桁）
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
医療技術名
１．報告団体
主たる報告団体名
代表者氏名
郵便番号
報告団体
所在地
事務連絡先
※必ず連絡の取 電話番号
れる連絡先を記 E-Mail
FAX番号
載すること
担当者氏名
２．技術担当者（報告される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先
所属施設電話番号
FAX番号
※無い場合は自宅等
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令和７年
月
日