乳幼児に対する健康診査について（児母発第29号平成10年４月８日）別添５抜粋
第１次改正 平成27年９月11日 雇児母発0911第１号
第２次改正 令和元年５月９日 子母発0509第３号
第３次改正 令和元年12月25日 子母発1223第１号

（別添５）

基本情報票
整理番号：
フリガナ
子どもの氏名

生年月日
平成
令和

フリガナ
父の氏名

フリガナ
母の氏名

出生順

年 月 日

生年月日
昭和
平成
令和

性別
歳

第（

年齢
歳

無・有（

年齢

）
職業

年 月 日

歳

無・有（

栄養方法

1. 母乳 2.人工乳 3.混合

先天性代謝異常等検査

異常 無・有（

）

受けた（正常・要再検）・受けていない
→再検結果（正常・要精密検査）

電話番号

（２）精密検査

無・有（妊娠高血圧症候群・尿（蛋白・糖）・高血圧/浮腫・貧血・糖尿病・
切迫流産・切迫早産・多胎妊娠・その他）
無・有（帝王切開術・骨盤位・その他）

（３）在胎週数
（４）出生時の特記事項

受けた（正常・異常）・受けていない

予防接種

妊娠及び分娩歴

（２）分娩時の特記事項

）

新生児聴覚検査
（１）初回検査

住所

（１）妊娠中の特記事項

g

）子
職業

年 月 日

昭和
平成
令和

出生体重

週

（

か月）

無・有（仮死・その他（

））

（１）インフルエンザ菌b型（Hib) （１・２・３・追加）
（２）小児用肺炎球菌

（１・２・３・追加）

（３）DPT-IPV（四種混合）
（４）BCG

第１期初回（１・２・３）・第１期追加

（５）麻しん・風しん

（１・２）

（６）水痘

（１・２）

（７）日本脳炎

第１期初回（１・２）・第１期追加

発達
（５）新生児期の特記事項

黄疸治療（無・有（

））

（６）産褥期の母体の特記事項 無・有（

）

（７）妊娠中の喫煙

１ 笑う

か月

２ 追視

か月

３ 定頸

か月

４ 人の声のする方に向く

か月

・母親

無・有（

本/日）

５ おもちゃをつかむ

か月

・父親

無・有（

本/日）

６ お座り

か月

・同居の家族

無・有（

本/日）

７ 発語

か月

８ ひとり歩き
９ 二語文

か月

（８）妊娠中の飲酒
・母親

無・有（1.ほとんど毎日 2.週１回以上 3.その他（

））

歳

か月

26