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07 第29回研究開発及び生産・流通部会利益相反関係書類 (50 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26623.html
出典情報 厚生科学審議会 予防接種・ワクチン分科会　研究開発及び生産・流通部会（第29回　7／6）《厚生労働省》

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（記入様式（寄附金等受取））４／４
上記１９社以外で、調査審議されるワクチンと同じ効能・効果を有する製品が薬事分科会等において審議され又は市場に
流通される前にあり、当該製品を開発している企業から寄附金・契約金等の受取がある場合は、以下に記入してください。

企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）
企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）
企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）

企業名：

→受取の有無：

□ 有り □ 無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
□ 令和2年度（R2.4.1～R3.3.31））
□ ５０万円以下
□ 令和3年度（R3.4.1～R4.3.31）
□ ５０万円超～５００万円以下
□ 令和4年度（R4.4.1～回答日）
□ ５００万円超
【受取額の内訳】
□寄附金（奨学寄付金含む） □研究契約金 □コンサルタント料・指導料
□特許権・特許使用料・商標権による報酬
□講演料 □原稿執筆料 □当該企業の株式
□その他（
）

記入日

令和

４

年

６

月

７ 日

福島県立医科大学 小児科 教授
現 職
細矢 光亮
氏 名
〒１００－８９１６ 東京都千代田区霞が関１－２－２
厚生労働省健康局健康課予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会 担当宛
電話 ０３（５２５３）１１１１ （内線2374）
、 ＦＡＸ ０３（３５０２）３０９９ （ＦＡＸ番号）

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