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参考資料2:医療安全情報62号_PCPS/ECMOカニューレの抜去事例について (3 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00011.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会(令和4年度第1回 7/12)《厚生労働省》
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No.62 2022年 3月

■ 医薬品医療機器総合機構 PMDA 医療安全情報
https://www.pmda.go.jp/

(事例3) 体位変換時にカニューレが引っ張られ、10cmほど抜けてしまった。

3

体位変換時の注意点
体位変換時は声かけやカニューレの位置・回路の配置を確認すること。

確認が不十分!

カニューレの意図しない抜けの発生により、出血、血圧低下など重大な
症状に至った事例が報告されています。

この「PMDA医療安全情報No.62」に関連したECMO及び人工呼吸器の
取り扱い研修に関する通知が厚生労働省より出されています。
● 令和3年4月1日付 事務連絡
「新型コロナウイルス感染症重症患者に対応する医療従事者養成研修事業の実施について」
本情報の留意点
*このPMDA医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等
事業報告書及び医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
に基づく副作用・不具合報告において収集された事例の中などから、独立行政法人医
薬品医療機器総合機構が専門家の意見を参考に医薬品、医療機器の安全使用推進の観
点から医療関係者により分かりやすい形で情報提供を行うものです。
*この情報の作成に当たり,作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
*この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したり
するものではなく、あくまで医療従事者に対し、医薬品、医療機器の安全使用の推
進を支援する情報として作成したものです。

発行者 :

独立行政法人

医薬品医療機器総合機構

お問合せ先 : 医療安全情報管理課

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TEL 03-3506-9486(ダイヤルイン)
E-mail iryo-anzen@pmda.go.jp

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