別記様式６－１

新型コロナウイルス感染症

発生届

都道府県知事(保健所設置市長・特別区長) 殿
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項(同条第８項において準用する場合を含む。)の規定により､以下のと
おり届け出る。

報告年月日

(＊)欄は、該当する番号を右欄に記入

2

0

年

月

日

医師の氏名
従事する病院・診
療所の名称
上記病院・診療所
の所在地(※1)

※1病院・診療所に従事していない医師にあっては､そ
の住所・電話番号を記入(電話番号はハイフンは含まな
い)

電話番号(※1)

診断(検案)した者(死体)の類型(＊)
1.患者(確定例)､2.無症状病原体保有者､3.疑似症患者(※2)､4.感染症死亡者の死体､5.感染症死亡疑い者の死体

※2疑似症患者について､入院を要しないと認められる場合は､発生届の提出は不要
性別(＊)

フリガナ

1.男､2.女､3.その他
当該者氏名

生年月日(西暦)

年

〒

月

日

診断時の年齢(※
3)

歳

カ月

※3 月齢は0歳児のみ記入、右詰めに記入

-

当該者所在地
(※4)

※4 届出時点で当該者が居住している住所を記入

当該者電話番号
(※5)
保護者氏名(※6)

※5 電話番号は､連絡が取れる番号(携帯電話番号を推
奨)､左詰めに記入(ハイフンは含まない)
※6 保護者氏名および電話番号は､患者が未成年の場
合のみ記入

保護者電話番号
(※5,6)

診断(検案)年月日

2

0

年

月

日

診断の根拠となっ
た検体の採取年月
日(※7)

2

0

年

月

日

発病年月日
(有症状の場合)

2

0

年

月

日

死亡年月日(死亡
者検案の場合)

2

0

年

月

日

※7 疑似症患者の検体採取年月日は､診断(検案)年月日を記入
ワクチン接種回数
(※8)

回

直近の新型コロナウイルスワクチン接種年
月日

2

0

年

月

日

直近に接種した新型コロナウイルスワクチン(＊) (注)下記以外のワクチン接種の場合は6.その他に記入
1.ファイザー､2.モデルナ､3.アストラゼネカ､4.ノババックス､5.不明
6.その他

※8 ワクチン接種回数が0の場合は「0」と記入し､不明の場合は「不明」と記入
重症化のリスク因子となる疾病等の有無 (注)該当する番号の横に✓、下記以外のリスク因子があれば13.その他に記入
1.悪性腫瘍､2.慢性呼吸器疾患(COPD等)(※9)､3.慢性腎臓病､4.心血管疾患､5.脳血管疾患､6.喫煙歴､7.高血圧､8.糖尿病､9.脂質異常症､
10.肥満(BMI30以上)､11.臓器の移植､免疫抑制剤､抗がん剤等の使用その他の事由による免疫機能の低下､12.妊娠
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13.その他

※9 慢性閉塞性肺疾患､間質性肺疾患､肺塞栓症､肺高血圧､気管支拡張症等
届出時点の重症度(｢新型コロナウイルス感染症診療の手引き｣による｡) (＊)
1.軽症､2.中等症Ⅰ(呼吸不全なし)､3.中等症Ⅱ(呼吸不全あり)､4.重症､5.無症状
届出時点の入院の必要性の有無(＊)

届出時点の入院の有無 (＊)

1.有､2.無

1.有､2.無

こ
の
届
出
は
診
断
後
直
ち
に
行
っ
て
く
だ
さ
い