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事例1疑義照会・処方医への情報提供 一般名処方における薬剤の処方間違い沈降炭酸カルシウム錠500mg事例2疑義照会・処方医への情報提供 病態禁忌 メトグルコ錠250mg事例3一般用医薬品等 説明間違い（1回量） ロキソニンSプレミアム (3 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.7（8／4）《日本医療機能評価機構》 |
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薬
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例 3
一般用医薬品等
説明間違い（１回量）
【事例の詳細】
来 局者は一般用医薬品のロキソニンSの購入を希望したが、ロキソニンSの在庫がなかった。
薬剤師は代替品としてロキソニンSプレミアムを勧め、ロキソニンSと同様に1回1錠を服用する
よう説明した。その後、ロキソニンSプレミアムの添付文書を来局者と一緒に確認した際、1回
2錠を服用することが分かり、説明した内容を訂正した。
【背景・要因】
担当した薬剤師は、ロキソニンSプレミアムはロキソニンSと同様に1回1錠の服用であると
思い込んでいた。
【薬局から報告された改善策】
他の薬局スタッフに、ロキソニンSプレミアムは1回2錠の服用であることを伝え、情報を共有
した。
事例
その他の
情報
販売名 ロキソニンSプレミアム（第一類医薬品）
ロキソニンS（第一類医薬品）
用法・ 1回量2錠
用量 1日服用回数2回まで
1回量1錠
1日服用回数2回まで
（1錠中）
（2錠中）
ロキソプロフェンナトリウム水和物
ロキソプロフェンナトリウム水和物
成分・ 68.1mg（無水物として60mg）
68.1mg（無水物として60mg）
分量 アリルイソプロピルアセチル尿素 60mg
無水カフェイン 50mg
メタケイ酸アルミン酸マグネシウム 100mg
2022年6月22日現在
事例の
ポ イ ント
●一般用医薬品は、複数の有効成分が含まれている薬剤や、商品名に含有量が入っていない薬剤
が多い。ブランド名が同じ、あるいは似ている薬剤であっても、有効成分や用法・用量が異な
る場合があることを認識し、正しい情報を把握したうえで販売する必要がある。
●本事例では、第一類医薬品を販売する際に薬剤師が購入者と一緒に添付文書を確認したことで、
説明間違いに気付いた。要指導医薬品や第一類医薬品は、書面などを用いた薬剤師による
情報提供が義務になっているが、それ以外の薬剤を販売する場合にも、正しい情報を伝える
ために添付文書や製薬企業が作成している説明文書などを用いて情報提供を行うことが望ま
しい。
●薬局で取り扱っている一般用医薬品等に関する研修を行うことは、製品に関する正しい知識
を得て適切な情報提供・販売を行ううえで有用である。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.7
事例 3
一般用医薬品等
説明間違い（１回量）
【事例の詳細】
来 局者は一般用医薬品のロキソニンSの購入を希望したが、ロキソニンSの在庫がなかった。
薬剤師は代替品としてロキソニンSプレミアムを勧め、ロキソニンSと同様に1回1錠を服用する
よう説明した。その後、ロキソニンSプレミアムの添付文書を来局者と一緒に確認した際、1回
2錠を服用することが分かり、説明した内容を訂正した。
【背景・要因】
担当した薬剤師は、ロキソニンSプレミアムはロキソニンSと同様に1回1錠の服用であると
思い込んでいた。
【薬局から報告された改善策】
他の薬局スタッフに、ロキソニンSプレミアムは1回2錠の服用であることを伝え、情報を共有
した。
事例
その他の
情報
販売名 ロキソニンSプレミアム（第一類医薬品）
ロキソニンS（第一類医薬品）
用法・ 1回量2錠
用量 1日服用回数2回まで
1回量1錠
1日服用回数2回まで
（1錠中）
（2錠中）
ロキソプロフェンナトリウム水和物
ロキソプロフェンナトリウム水和物
成分・ 68.1mg（無水物として60mg）
68.1mg（無水物として60mg）
分量 アリルイソプロピルアセチル尿素 60mg
無水カフェイン 50mg
メタケイ酸アルミン酸マグネシウム 100mg
2022年6月22日現在
事例の
ポ イ ント
●一般用医薬品は、複数の有効成分が含まれている薬剤や、商品名に含有量が入っていない薬剤
が多い。ブランド名が同じ、あるいは似ている薬剤であっても、有効成分や用法・用量が異な
る場合があることを認識し、正しい情報を把握したうえで販売する必要がある。
●本事例では、第一類医薬品を販売する際に薬剤師が購入者と一緒に添付文書を確認したことで、
説明間違いに気付いた。要指導医薬品や第一類医薬品は、書面などを用いた薬剤師による
情報提供が義務になっているが、それ以外の薬剤を販売する場合にも、正しい情報を伝える
ために添付文書や製薬企業が作成している説明文書などを用いて情報提供を行うことが望ま
しい。
●薬局で取り扱っている一般用医薬品等に関する研修を行うことは、製品に関する正しい知識
を得て適切な情報提供・販売を行ううえで有用である。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
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※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
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