資料2 2
第4版
令和2年8月5日施行

ゝ ーー デーテニ
責皿の同意説明書
責血にご協力いただき、ありがとうございます。 献血いただいた血液は、輸血用

血液製剤太び血帝分画製剤の原料に使用されます。「お願い ! 」 パンフレットと
併せて以下の 1て4の事項をご確認いただき、献皿受付へお進みください。
1. 責箇に伴う副作用等について

① 気分不良、吐き気、めまい、失神などが 0.7% (約 1/140 人)、失神に伴う転倒が
0.008% 1/12,500 人) の頻度で発生します。

② 針を刺すことによる皮下出血が 0.2% (1/500 人)、神経損傷 (痛み、しびれ、 筋力低下など) が
0.01% (1/10,000 人) の頻度で発生します。
(医療機関の受診を伴う副作用には、「献血者健康被害救済制度」が適用されます。 )

③ 成分献血では、血液が固まらないように抗凝固剤 (クエン酸ナトリウム) を使用しているため、口結や
手指のしびれ感などの症状が現れる場合や、予期せぬトラブルなどにより血液をお返しできない場合が
あります。

2. 個人情報の取扱いについて

① 個人情報や検査結果等は血液センターにおいて厳重に管理され、安全な血液製剤を安定的に確保し、
患者さんへお届けするために、また、 皆様の健康を守り、安全な献箇のための研究に利用させていた
ださきます。 ※詳細は裏面をご覧ください。

② 健康診断の結果、献皿いただけないことがありますが、 申告いただいた個人情報は、医師法、「医楽
品、医療機器寺の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」などの定めにより削除できません。

3. 血液の検査等について

① いただいた血液の一部を用いて、次の検査を行います。
血液型 (ABO 型、Rh 型、HLA 遺伝子型等)、不規則抗体、梅毒、B 型・C 型・E 型肝炎ウイルス、
エイズウイルス (HIV)、ヒト 細胞白血病ウイルス -1 型 (HTLV-1)、ヒトパルボウイルス B19、
ALT (肝機能) 等
※あなたの血液をもらった患者さんやあなた自身の健康のため、上記以外にも病原体を検査することがあります。
② 血液型や輸血副作用の検査・解析のため、 赤血球型、白血球型、血小板型及び血名邊白の遺伝子検査
を行うことがあります。
③ 血液製剤の品質管理や輸血用の検査試薬の製造に使用することがあります。

4. 血液持剤の有効利用について

いただいた血液は、個人を特定できる情報と切り離し、厳密な審査のもと、一般公募された研究機関等
および日本赤十字社が実施する、以下の研究開発等に使用することがあります。
なお、その際、遺伝子を解析することがあります。

① 血液製剤の有効性・安全性の向上及び検査法の向上を目的とした使用
② 病気の診断・治療や国民の健康状態の改善を目的とした使用

詳しい研究項目等は添付資料裏面をご覧ください。
日ホ赤十字社

Japanese Red Cross Society