医

R02 医
(10)

従
事
す
る （(7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01～07のいずれかを記入した者のみが記入すること。）
診 療 科 名 等
01 内科
02 呼吸器内科
03 循環器内科

従事するすべての診療
科名の番号を○で囲む
こと。
また、２つ以上○で囲
んだ者は右欄に主たる
診療科名の番号を１つ
記入すること。

臨床研修医の場合、
「40 臨床研修医」のみ
を○で囲むこと。
該当する診療科名がな
い場合、最も近い診療
科名の番号を○で囲む
こと。

取得している広告
(11) 可能な医師の専門
性に関する資格名
及 び 麻 酔 科 の
標
榜
資
格
取得しているすべて
の資格名の番号を○
で囲むこと。

(12) 分娩の取扱いの有無
（過去２年以内での実績）

04 消化器内科(胃腸内科)
05 腎臓内科
06 脳神経内科
07 糖尿病内科(代謝内科)
08 血液内科
09 皮膚科
10 アレルギー科
11 リウマチ科
12 感染症内科
13 小児科
14 精神科
15 心療内科
16 外科
17 呼吸器外科
18 心臓血管外科
19 乳腺外科
20 気管食道外科
21 消化器外科(胃腸外科)
22 泌尿器科
23 肛門外科
24 脳神経外科
Ⅱ
25 整形外科
26 形成外科
27 美容外科
28 眼科
29 耳鼻いんこう科
30 小児外科
31 産婦人科
32 産科
33 婦人科
主たる診療科名
の番号(１つ)
34 リハビリテーション科
35 放射線科
36 麻酔科
Ⅲ
37 病理診断科
38 臨床検査科
39 救急科
Ⅳ
40 臨床研修医
41 全科
Ⅴ
42 その他（
）
医療法に基づいて広告することが可能とされている医師の専門性に関する資格及び麻酔科の標榜資格
（麻酔科標榜医）を指す。専門性に関する資格は更新制であるため、現時点で資格を取得しているか
どうかを確認の上記入すること。なお、「認定医」は広告可能な資格ではないことに留意すること。
01 総合内科専門医
02 小児科専門医
03 皮膚科専門医
04 精神科専門医
05 外科専門医
06 整形外科専門医
07 産婦人科専門医
08 眼科専門医
09 耳鼻咽喉科専門医
10 泌尿器科専門医
11 脳神経外科専門医
12 放射線科専門医
13 麻酔科専門医
14 病理専門医
15 救急科専門医
16 形成外科専門医
17 リハビリテーション科専門医
18 呼吸器専門医
19 循環器専門医
20 消化器病専門医
21 腎臓専門医
22 肝臓専門医
23 神経内科専門医
24 糖尿病専門医
25 内分泌代謝科専門医
26 血液専門医
27 アレルギー専門医
28 リウマチ専門医
29 感染症専門医
Ⅰ
30 心療内科専門医
31 呼吸器外科専門医
32 心臓血管外科専門医
33 乳腺専門医
34 気管食道科専門医
35 消化器外科専門医
36 小児外科専門医
37 超音波専門医
38 細胞診専門医
39 透析専門医
40 老年病専門医
41 消化器内視鏡専門医
42 臨床遺伝専門医
43 漢方専門医
44 レーザー専門医
45 気管支鏡専門医
46 核医学専門医
47 大腸肛門病専門医
48 婦人科腫瘍専門医
49 ペインクリニック専門医
50 熱傷専門医
51 脳血管内治療専門医
52 がん薬物療法専門医
53 周産期（新生児）専門医
54 生殖医療専門医
55 小児神経専門医
56 一般病院連携精神医学専門医
Ⅱ
57 麻酔科標榜医
Ⅰ

1 分娩の取扱いあり
01
05
09
13
17
21
25
29
33
37
41
43
47
51
55
59
63
67
71
75
79

医師免許取得の
(14) 際 に 医 学 課 程 を
修めた大学名等
大学名等の番号を１
つ○で囲むこと。
（修了した大学院名
等の番号を○で囲ま
ないこと。）
大学の再編・統合・
改称により、医師免
許取得の際に医学課
程を修めた大学名が
選択肢にない場合、
再編・統合・改称が
行われた後の大学名
の番号を○で囲むこ
と。

医学課程を修めた外
国の医学校のある国

国
立

公
立
私
立
･
大
学
校
･
外
国
医
学
校
･
そ
の
他

域

枠

等

該当がある場合記入
すること。

本届出票の活用に
(16)
対 す る 確 認
(17) 備

(13) 出

分娩の取扱いなし

北海道大学
秋田大学
千葉大学
富山大学
信州大学
三重大学
神戸大学
広島大学
愛媛大学
長崎大学
鹿児島大学
札幌医科大学
京都府立医科大学
岩手医科大学
杏林大学
帝京大学
東邦大学
聖マリアンナ医科大学
藤田医科大学
兵庫医科大学
産業医科大学

02
06
10
14
18
22
26
30
34
38
42
44
48
52
56
60
64
68
72
76
80

旭川医科大学
山形大学
東京大学
金沢大学
岐阜大学
滋賀医科大学
鳥取大学
山口大学
高知大学
熊本大学
琉球大学
福島県立医科大学
大阪市立大学
自治医科大学
慶應義塾大学
東京医科大学
日本大学
東海大学
大阪医科大学
川崎医科大学
防衛医科大学校

身

都道府県

地

03
07
11
15
19
23
27
31
35
39

弘前大学
筑波大学
東京医科歯科大学
福井大学
浜松医科大学
京都大学
島根大学
徳島大学
九州大学
大分大学

04
08
12
16
20
24
28
32
36
40

45
49
53
57
61
65
69
73
77
81

横浜市立大学
46
奈良県立医科大学 50
獨協医科大学
54
順天堂大学
58
東京慈恵会医科大学 62
日本医科大学
66
金沢医科大学
70
関西医科大学
74
久留米大学
78
外国の医学校
82

・

外国

東北大学
群馬大学
新潟大学
山梨大学
名古屋大学
大阪大学
岡山大学
香川大学
佐賀大学
宮崎大学
名古屋市立大学
和歌山県立医科大学
埼玉医科大学
昭和大学
東京女子医科大学
北里大学
愛知医科大学
近畿大学
福岡大学
その他

（（14)欄の81を○で囲んだ者のみが記入すること。）
1
6

医学校のある国の番号
を１つ○で囲むこと。

(15) 地

2

英国
ブラジル

2
7

オーストラリア
米国

3
8

韓国
ルーマニア

1 従事要件あり →

要件となる従事年数

2 従事要件なし

要件となる従事場所

奨 学 金 貸 与 元

1 都道府県

選

1 別枠方式（一般の選抜枠と別に選抜）

抜

方

式

2 大学

4
9

中国
その他（

5

ハンガリー
）

年 従事要件を終了した場合には、右欄に○を付けること。
都道府県
・ その他
3

その他

4 なし
2 手挙げ方式(一般の選抜枠と共通で選抜)

各都道府県における医師確保対策の検討等に活用するため、本届出票に
記載した情報の全部又は一部を、住所地の都道府県及び従事先の所在地
の都道府県が利用することに同意しない場合には、右欄に○を付けること。

同意しない場合

考

提 出 期 限

翌年１月15日