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医師届出票 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryojujisha-todokede-sys.html |
| 出典情報 | 医療従事者による2年に一度の届出（三師届・業務従事者届）について |
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舌 師 届 出 昔
| ププJ や
第一号書式(第六条関係) (令和4 年12月31日現在)
_|〒 HLIII
府 県 郡 村
ふ り が な 電
(2) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右剛にOを付けること。 | 同意しない場合
1 平成
3⑬) 性 別 1 男 2 女 ④⑭生 年 月 日3 年 月 日
4 明治
1 信和
(5) 医籍登録番号|第 号|(⑥ 医籍登録年月日13話褒| 年 | 月 日
4 天正 | 1
?⑦) 従事している施設及び業務の種別
回答欄 施設の種別 業 務 の 種別
01-19のうち1つ | 診疲所 01 開設者又は法人の代表者
を記入すること。 1” 「 02 勤務者
] ーー 病院 03 開設者又は法人の代表者
主た る施設・業務 ニュ = アドAへ
の種別 (1 つ) (医育機関附属の病院を除く。) 04 勤務者
05 臨床系の教官又は教員
医育機関 06 臨床系の大学院生
(医学部を有する大学 07 臨床系の勤務者で05及び06以外の者 (医員、了臨床研修攻、その他)
還 又はその附属機関) 08 了臨床系以外の大学院生
全NEICS】 09 臨床系以外の勤務者で08以外の者 (教官、教員、その他)
\ 協合 ・ ョヨル > >
番目に長時間従事 | 介護老人保健施設 入る合作
している施設につ 11 勤務者
いて01て18のうち | 、ここら 12 開設者又は法人の代表者
1 つを記入するこ | 介義医療院 13 勤務者
とo 14 医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
人従たる施設・業務 ョコト ヨル 15 行政機関の従事者
の種別 (1っ) | ビク條の他設 16 14及び15以外の産業医
17 上記以外の保健衛生業務の従事者
18 その他の業務の従事者
その他 19 無職の者
「勤務状況]」の「勤務日数] は、今年度12月 1 日 7 日の宿直・日直以外の勤務日の合計を選択する。なお、午前のみ、午後の
従 事 先 みの勤務の場合は0.5日としてカウントする。
[宿直・日直回数」は、今年度11月 1 日30日の休診日や夜間に、院内に待機して診療等の対応を行う勤務の合計を選択する。
日直・宿直はそれぞれ 1 回、宿直と日直を連続して行う場合は 2 回としてカウントする。なお、オンコールはカウントしない。
8)主たる従事先
(「 名称」「所在地」「勤務状況」「電話」 は、(⑦欄の「主たる施設・業務の種別] に0117のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 ー
( ー ー )
_- 」 r| | | |-| IIIIl
所 在 地 都 首 市 町
府 県 郡 村
な 12月1日7日の勤務日数(日/週)宿直・日直を除く) |0日!0.5!1.0!1.5!2.012.513.013.514.014.5!5.0!5.5!6.016.517.0
該当 る項 >E 1 1 、 、 、
っる介かこと 11月の宿直・日直回数 (回/月) |0回| 1 121314151617181911015未満 | 1520未満 20以上
(「就業形態」「主たる業務内容」「休業の取得」は、 (⑦)欄の「主たる施設・業務の種別] に01ご05、07及び09こ17のいずれかを記入した者のみが記入すること。)
就業 形態 党 3 ※「常勤] とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤務している者 (ただし、勤
就業 形 骨 | 1 常勤 2 非常勤 | たて近放で生生のすでとを凍務している者 てとだと 動 |
主たる業務内容 1 診療 2 教育・研究 3 管理 4 産業医業和務 5 その他
休業の取得 誠 間還 陳間請
中の者の2) | 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
(9) 従たる従事 先 (徐数の施設に従事している場合、 (7)剛の「従たる施設・業務の種別] に01て17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
_- 」 r| | | |-| | lll
所 在 地 都 首 市 町
府 県 郡 村
な 12月1日7日の勤務日数(日/週)宿直・日直を除く) |0日!0.5!1.0i1.5!2.012.513.013.514.0!4.5!5.0!5.5!6.0!6.517.0
該当する項 ー 1 ーーー ーーー
っる介かこと 11月の宿直・日直回数 (回/月) |0回| 1 21314151617181911015未満 | 1520未満 20以上
従たる従事先の件数 件 (今年度12月31日現在で雇用契約等のある全ての従たる従事先。)
裏面へ続く
| ププJ や
第一号書式(第六条関係) (令和4 年12月31日現在)
_|〒 HLIII
府 県 郡 村
ふ り が な 電
(2) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右剛にOを付けること。 | 同意しない場合
1 平成
3⑬) 性 別 1 男 2 女 ④⑭生 年 月 日3 年 月 日
4 明治
1 信和
(5) 医籍登録番号|第 号|(⑥ 医籍登録年月日13話褒| 年 | 月 日
4 天正 | 1
?⑦) 従事している施設及び業務の種別
回答欄 施設の種別 業 務 の 種別
01-19のうち1つ | 診疲所 01 開設者又は法人の代表者
を記入すること。 1” 「 02 勤務者
] ーー 病院 03 開設者又は法人の代表者
主た る施設・業務 ニュ = アドAへ
の種別 (1 つ) (医育機関附属の病院を除く。) 04 勤務者
05 臨床系の教官又は教員
医育機関 06 臨床系の大学院生
(医学部を有する大学 07 臨床系の勤務者で05及び06以外の者 (医員、了臨床研修攻、その他)
還 又はその附属機関) 08 了臨床系以外の大学院生
全NEICS】 09 臨床系以外の勤務者で08以外の者 (教官、教員、その他)
\ 協合 ・ ョヨル > >
番目に長時間従事 | 介護老人保健施設 入る合作
している施設につ 11 勤務者
いて01て18のうち | 、ここら 12 開設者又は法人の代表者
1 つを記入するこ | 介義医療院 13 勤務者
とo 14 医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
人従たる施設・業務 ョコト ヨル 15 行政機関の従事者
の種別 (1っ) | ビク條の他設 16 14及び15以外の産業医
17 上記以外の保健衛生業務の従事者
18 その他の業務の従事者
その他 19 無職の者
「勤務状況]」の「勤務日数] は、今年度12月 1 日 7 日の宿直・日直以外の勤務日の合計を選択する。なお、午前のみ、午後の
従 事 先 みの勤務の場合は0.5日としてカウントする。
[宿直・日直回数」は、今年度11月 1 日30日の休診日や夜間に、院内に待機して診療等の対応を行う勤務の合計を選択する。
日直・宿直はそれぞれ 1 回、宿直と日直を連続して行う場合は 2 回としてカウントする。なお、オンコールはカウントしない。
8)主たる従事先
(「 名称」「所在地」「勤務状況」「電話」 は、(⑦欄の「主たる施設・業務の種別] に0117のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 ー
( ー ー )
_- 」 r| | | |-| IIIIl
所 在 地 都 首 市 町
府 県 郡 村
な 12月1日7日の勤務日数(日/週)宿直・日直を除く) |0日!0.5!1.0!1.5!2.012.513.013.514.014.5!5.0!5.5!6.016.517.0
該当 る項 >E 1 1 、 、 、
っる介かこと 11月の宿直・日直回数 (回/月) |0回| 1 121314151617181911015未満 | 1520未満 20以上
(「就業形態」「主たる業務内容」「休業の取得」は、 (⑦)欄の「主たる施設・業務の種別] に01ご05、07及び09こ17のいずれかを記入した者のみが記入すること。)
就業 形態 党 3 ※「常勤] とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤務している者 (ただし、勤
就業 形 骨 | 1 常勤 2 非常勤 | たて近放で生生のすでとを凍務している者 てとだと 動 |
主たる業務内容 1 診療 2 教育・研究 3 管理 4 産業医業和務 5 その他
休業の取得 誠 間還 陳間請
中の者の2) | 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
(9) 従たる従事 先 (徐数の施設に従事している場合、 (7)剛の「従たる施設・業務の種別] に01て17のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
_- 」 r| | | |-| | lll
所 在 地 都 首 市 町
府 県 郡 村
な 12月1日7日の勤務日数(日/週)宿直・日直を除く) |0日!0.5!1.0i1.5!2.012.513.013.514.0!4.5!5.0!5.5!6.0!6.517.0
該当する項 ー 1 ーーー ーーー
っる介かこと 11月の宿直・日直回数 (回/月) |0回| 1 21314151617181911015未満 | 1520未満 20以上
従たる従事先の件数 件 (今年度12月31日現在で雇用契約等のある全ての従たる従事先。)
裏面へ続く