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歯科医師届出票 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryojujisha-todokede-sys.html |
| 出典情報 | 医療従事者による2年に一度の届出（三師届・業務従事者届）について |
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R04 (歯)
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WW ト 】 ーー 人^
夫村医師届出昧
第一号書式(第六条関係7 (令和4 年12月31日現在)
LILIIII
府 県 郡 村
5 の が な 電
2) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、 右欄に〇を付けること。 | 同意しない場合
1 平成
⑬③) 性 別 1 男 2 女 ④生 年 月 日113た 年 月 日
4 明治
1 令和・
(5) 歯科医籍登録番号 | 第 号| (6) 歯科医籍登録年月日| 3 | 年 : 月 | | 日
4 大正 | 還較 還較 「
(?⑦) 従事している施設及び業務の種別
回答杜 施設の種別 業 務 の 種別
- 間 01 開設者又は法人の代表者
01C18のうち1 少】
を記入すること。 診療所 02 勤務者
ーーーー | 病院 03 開設者又は法人の代表者
つう (医育機関附属の病院を除く。) | 04 勤務者
05 了臨床系の教官又は教員
医育機関 06 臨床系の大学院生
(歯学部若しくは医学部を有する | 07 臨床系の勤務者で05及び06以外の者 (医員、了臨床研修医、その他)
大学又はその附属機関) 08 臨床系以外の大学院生
数の地設に和 09 臨床系以外の勤務者で08以外の者 (教、教員、その他)
ている場合で ル ) 5
番目に長時間従事 | 介護老人保健施設 1
人替にコ 12 開設者又は法人の代表者
いて01て17のうち 1 人へョ だ 弄衣 f
っを記入すること。| 7護医療院 13 勤務者
年たる施設・美務 14 医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
1つ 上記以外の施設 15 行政機関の従事者
16 上記以外の保健衛生業務の従事者
17 その他の業務の従事者
その他 18 無職の者
(@)主たる従事先
( 名称]「所在地」 | 電話] は、(?)欄の「主たる施設・業務の種別] に01ー16のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
者のみが記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
間 rLLLFHLIILI
月 +
(| 就業形態]」 |主たる業務内容」「休業の取得] は、(⑰)欄の「主たる施設・業務の種別] に01一05、07及び09ー16のいずれかを記入した
※ |常勤] とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤
就業 形態 | 1 常勤 2 非常勤 務している者 (ただし、 勤務時間が 1 週間あたり32時間未満
の者は含まない)。「非常勤] とは「常勤] 以外の者。
主たる業務内容 | 1 診療 2 教育・研究 3 管理 4 その他
の 表侍 | 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
。 バム (複数の施設に従事している場合、(7)の「従たる施設業務の種別] に01ご16のいずれかを記入した場合の
⑨ 従たる使事先 等沈について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
間 rLIITHLIIII
6 都 道 市 町
府 県 部 中 村
裏面へ続く
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WW ト 】 ーー 人^
夫村医師届出昧
第一号書式(第六条関係7 (令和4 年12月31日現在)
LILIIII
府 県 郡 村
5 の が な 電
2) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本届出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、 右欄に〇を付けること。 | 同意しない場合
1 平成
⑬③) 性 別 1 男 2 女 ④生 年 月 日113た 年 月 日
4 明治
1 令和・
(5) 歯科医籍登録番号 | 第 号| (6) 歯科医籍登録年月日| 3 | 年 : 月 | | 日
4 大正 | 還較 還較 「
(?⑦) 従事している施設及び業務の種別
回答杜 施設の種別 業 務 の 種別
- 間 01 開設者又は法人の代表者
01C18のうち1 少】
を記入すること。 診療所 02 勤務者
ーーーー | 病院 03 開設者又は法人の代表者
つう (医育機関附属の病院を除く。) | 04 勤務者
05 了臨床系の教官又は教員
医育機関 06 臨床系の大学院生
(歯学部若しくは医学部を有する | 07 臨床系の勤務者で05及び06以外の者 (医員、了臨床研修医、その他)
大学又はその附属機関) 08 臨床系以外の大学院生
数の地設に和 09 臨床系以外の勤務者で08以外の者 (教、教員、その他)
ている場合で ル ) 5
番目に長時間従事 | 介護老人保健施設 1
人替にコ 12 開設者又は法人の代表者
いて01て17のうち 1 人へョ だ 弄衣 f
っを記入すること。| 7護医療院 13 勤務者
年たる施設・美務 14 医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者
1つ 上記以外の施設 15 行政機関の従事者
16 上記以外の保健衛生業務の従事者
17 その他の業務の従事者
その他 18 無職の者
(@)主たる従事先
( 名称]「所在地」 | 電話] は、(?)欄の「主たる施設・業務の種別] に01ー16のいずれかを記入した場合の従事先について記入すること。)
者のみが記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
間 rLLLFHLIILI
月 +
(| 就業形態]」 |主たる業務内容」「休業の取得] は、(⑰)欄の「主たる施設・業務の種別] に01一05、07及び09ー16のいずれかを記入した
※ |常勤] とは原則として施設で定めた勤務時間のすべてを勤
就業 形態 | 1 常勤 2 非常勤 務している者 (ただし、 勤務時間が 1 週間あたり32時間未満
の者は含まない)。「非常勤] とは「常勤] 以外の者。
主たる業務内容 | 1 診療 2 教育・研究 3 管理 4 その他
の 表侍 | 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
。 バム (複数の施設に従事している場合、(7)の「従たる施設業務の種別] に01ご16のいずれかを記入した場合の
⑨ 従たる使事先 等沈について記入すること。)
ふりがな 電 話
代表電話
名 称 _ _
間 rLIITHLIIII
6 都 道 市 町
府 県 部 中 村
裏面へ続く