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薬剤師届出票 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryojujisha-todokede-sys.html |
| 出典情報 | 医療従事者による2年に一度の届出（三師届・業務従事者届）について |
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中
薬 了 mm R04 |
楽剤師届出巣
て フJさ
様式第六(第七条関係) (令和4 年12月31日現在)
。 lrEFHTLTTI
/ 都 道 市 ス 町
府 県 郡 村
ふ り が な 電
(2②) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本屈出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右嘩にOを付けること。 | 同意しない場合
1 平成
3③) 性 別 1 男 2 女 ④⑭生 年 月 日13國 年 月 日
4 明治
薬剤師名短|。 ロコ 薬 剤 師 名 科| 2
ツ登 録 番 号|* |の登録 年 月 日13 「 - ピ
施設の種別 業 務 の 種別
01 開設者又は法人の代表者 (管理者)
業司 02 開設者又は法人の代表者 (管理者以外)
従事して F 03 勤務者 (管理者)
⑦) 圭 い 施設 久 び 04 勤務者 (管理者以外)
也 語 ュ こ
ーー 05 調剤・病棟業務
業 務 の種別|病院 06 その他 (治験、検査等)
則 07 調剤・病棟業務
診導所 08 その他 (治験、検査等)
。。 09 介護老人保健施設の勤務者
業務の種別の0119 | 介護保険施設 10 介護医療院の勤務者
のうち 1 つを〇で書 大学 11 勤務者 (研究・教育)
むこと。 子 12 大学院生又は研究生
13 医薬品製造販売業・製造業 (研究・開発、営業、その他)
コロ 財 14 店舗販売業
医薬品関係企業 1 配置販寺半
16 卸売販売業
上記以外の施設 17 衛生行政機関又は保健衛生施設の従事者
18 その他の業務の従事者
その他 19 無職の者
従 事 先
(⑧及び(⑨)は、(⑰欄の01こ18のいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。)
ふ り が な 電
代表電話
@) 名 称 。 _
誠 r| | | |-| llI
り 上 都 道 市 ス 町
府 県 郡 村
(0)及び(11)は、 (7⑰欄の01ン11及び13こ18のいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。)
10就業 形 態 ※「訓勤」とは原則として施設 区で定めた勤務時間のすべてを勤務している者 (ただし、 勤務時間が 1 週間あたり
12月1日 ? 日の勤務 32時間未満の者 は含まない)。 「非常勤」] とは 「 常勤」] 以外の者。
時間として該当する番| 1 常勤 (勤務時間32時間以上) 2 非常勤 (8 時間未満) 3 非常勤 (8時間一16時間未満)
号を1つ〇で凍むこと。 非常勤 (16時間一24時間未満) 5 非常勤 (24時間一32時間未満)
1 休 開 の 取得| 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
薬剤師免許取得 | 。』 | 01 北海道大学 02 東北大学 03 千葉大学 04 東京大学 05 富山大学
(12) の際に薬学課程を | | 06 金沢大学 07 京都大学 08 大阪大学 09 岡山大学 10 広島大学
修めた大学名等 11 徳島大学 12 九州大学 13 長崎大学 14 熊本大学
スバ 和 束和大学 圭司喘立 大学 Y 大学
伴 1 15 計時和大学 16 静剛県立大学 17 名古市立大学 _- ーー ーー
で開むこと。 18 北海道医療大学 19 北海道科学大学 20 青森大学 21 岩手医科大学 22 東北医科薬科大学
(修了した大学院名等の 23 医療創生大学 24 奥羽大学 25 国際医療福祉大学 26 高崎健康福祉大学 27 城西大学
守呈をOで開まないこと。) | 私| 28 日本薬科大学 29 城西国際大学 30 千葉科学大学 31 帝京平成大学 32東京理科大学
ーー 立 | 33 東邦大学 34 日本大学 35 北里大学 36 慶應義塾大学 37 昭和大学
大学の再編 ・ 統合・ 改称 。 | 38 昭和薬科大学 39 東京薬科大学 40 星薬科大学 41 武蔵野大学 42 明治薬科大学
により、 薬剤師旬放取得 | 外 | 43 帝京大学 44 横浜薬科大学 45 新潟薬科大学 46 北陸大学 47 愛知学院大学
の際に薬学課程を修めた | 国 | 48 金城学院大学 49 名城大学 50 鈴鹿医療科学大学 51 京都薬科大学 52同志社女子大学
大学名が明択肢にない場 | 楽 | 53 立命館大学 54 大阪大谷大学 55 大阪医科薬科大学 56 近畿大学 57 摂南大学
合、 再編・統合・改称が | 学 | 58 神戸学院大学 59神戸薬科大学 60 兵庫医療大学 61 姫路獲協大学 62 武庫川女子大学
行われた俊の大学名の番 | 選 | 63 就実大学 64 広島国際大学 65福山大学 66 安田女子大学 67 徳島文理大学
号をひで義むこと。 68 松山大学 69 第一薬科大学 70 福岡大学 71 長崎国際大学 72崇城大学
73 九州保健福祉大学 74 外国の薬学校
3) 出 身 地 (あなたが高校等を卒業する前までに過ごした期間が最も長い都道府県 部道府県
(出身地) を記入すること。外国の場合は「外国」を〇で囲むこと。) | 【 ] 外国
林届 出齋の活用 各都道府県における薬剤師確保対策の検討等に活用するため、本届出票に記載した 同意しない場合
4) こ 対する確認 靖幸間スは部人 住所地の都道府県及び従事先の所在地の都道府県が利用す
si に同意しない場合には、右欄に〇を付けること。
(15) 備 考
提出期限
翌年 1 月15日
薬 了 mm R04 |
楽剤師届出巣
て フJさ
様式第六(第七条関係) (令和4 年12月31日現在)
。 lrEFHTLTTI
/ 都 道 市 ス 町
府 県 郡 村
ふ り が な 電
(2②) 氏 名 ( ー ー )
メールアドレス
※本屈出票に記載したメールアドレス等の連絡先を情報配信や調査等のために利用することに同意しない場合は、右嘩にOを付けること。 | 同意しない場合
1 平成
3③) 性 別 1 男 2 女 ④⑭生 年 月 日13國 年 月 日
4 明治
薬剤師名短|。 ロコ 薬 剤 師 名 科| 2
ツ登 録 番 号|* |の登録 年 月 日13 「 - ピ
施設の種別 業 務 の 種別
01 開設者又は法人の代表者 (管理者)
業司 02 開設者又は法人の代表者 (管理者以外)
従事して F 03 勤務者 (管理者)
⑦) 圭 い 施設 久 び 04 勤務者 (管理者以外)
也 語 ュ こ
ーー 05 調剤・病棟業務
業 務 の種別|病院 06 その他 (治験、検査等)
則 07 調剤・病棟業務
診導所 08 その他 (治験、検査等)
。。 09 介護老人保健施設の勤務者
業務の種別の0119 | 介護保険施設 10 介護医療院の勤務者
のうち 1 つを〇で書 大学 11 勤務者 (研究・教育)
むこと。 子 12 大学院生又は研究生
13 医薬品製造販売業・製造業 (研究・開発、営業、その他)
コロ 財 14 店舗販売業
医薬品関係企業 1 配置販寺半
16 卸売販売業
上記以外の施設 17 衛生行政機関又は保健衛生施設の従事者
18 その他の業務の従事者
その他 19 無職の者
従 事 先
(⑧及び(⑨)は、(⑰欄の01こ18のいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。)
ふ り が な 電
代表電話
@) 名 称 。 _
誠 r| | | |-| llI
り 上 都 道 市 ス 町
府 県 郡 村
(0)及び(11)は、 (7⑰欄の01ン11及び13こ18のいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。)
10就業 形 態 ※「訓勤」とは原則として施設 区で定めた勤務時間のすべてを勤務している者 (ただし、 勤務時間が 1 週間あたり
12月1日 ? 日の勤務 32時間未満の者 は含まない)。 「非常勤」] とは 「 常勤」] 以外の者。
時間として該当する番| 1 常勤 (勤務時間32時間以上) 2 非常勤 (8 時間未満) 3 非常勤 (8時間一16時間未満)
号を1つ〇で凍むこと。 非常勤 (16時間一24時間未満) 5 非常勤 (24時間一32時間未満)
1 休 開 の 取得| 1 産前・産後休業 2 育児休業 3 介護休業
薬剤師免許取得 | 。』 | 01 北海道大学 02 東北大学 03 千葉大学 04 東京大学 05 富山大学
(12) の際に薬学課程を | | 06 金沢大学 07 京都大学 08 大阪大学 09 岡山大学 10 広島大学
修めた大学名等 11 徳島大学 12 九州大学 13 長崎大学 14 熊本大学
スバ 和 束和大学 圭司喘立 大学 Y 大学
伴 1 15 計時和大学 16 静剛県立大学 17 名古市立大学 _- ーー ーー
で開むこと。 18 北海道医療大学 19 北海道科学大学 20 青森大学 21 岩手医科大学 22 東北医科薬科大学
(修了した大学院名等の 23 医療創生大学 24 奥羽大学 25 国際医療福祉大学 26 高崎健康福祉大学 27 城西大学
守呈をOで開まないこと。) | 私| 28 日本薬科大学 29 城西国際大学 30 千葉科学大学 31 帝京平成大学 32東京理科大学
ーー 立 | 33 東邦大学 34 日本大学 35 北里大学 36 慶應義塾大学 37 昭和大学
大学の再編 ・ 統合・ 改称 。 | 38 昭和薬科大学 39 東京薬科大学 40 星薬科大学 41 武蔵野大学 42 明治薬科大学
により、 薬剤師旬放取得 | 外 | 43 帝京大学 44 横浜薬科大学 45 新潟薬科大学 46 北陸大学 47 愛知学院大学
の際に薬学課程を修めた | 国 | 48 金城学院大学 49 名城大学 50 鈴鹿医療科学大学 51 京都薬科大学 52同志社女子大学
大学名が明択肢にない場 | 楽 | 53 立命館大学 54 大阪大谷大学 55 大阪医科薬科大学 56 近畿大学 57 摂南大学
合、 再編・統合・改称が | 学 | 58 神戸学院大学 59神戸薬科大学 60 兵庫医療大学 61 姫路獲協大学 62 武庫川女子大学
行われた俊の大学名の番 | 選 | 63 就実大学 64 広島国際大学 65福山大学 66 安田女子大学 67 徳島文理大学
号をひで義むこと。 68 松山大学 69 第一薬科大学 70 福岡大学 71 長崎国際大学 72崇城大学
73 九州保健福祉大学 74 外国の薬学校
3) 出 身 地 (あなたが高校等を卒業する前までに過ごした期間が最も長い都道府県 部道府県
(出身地) を記入すること。外国の場合は「外国」を〇で囲むこと。) | 【 ] 外国
林届 出齋の活用 各都道府県における薬剤師確保対策の検討等に活用するため、本届出票に記載した 同意しない場合
4) こ 対する確認 靖幸間スは部人 住所地の都道府県及び従事先の所在地の都道府県が利用す
si に同意しない場合には、右欄に〇を付けること。
(15) 備 考
提出期限
翌年 1 月15日