問２ 令和4年4月時点の建物の状況についておうかがいします。
西暦

1 建築年月

年

月

当てはまる番号に○をつけてください。

2 保有形態

１．自己所有

取得価額

円

建物の償却方法

２．賃借・無償貸与

１．定額法

税法上の耐用年数

㎡

3 建築延べ床面積

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの
提供において使用している主要な建物について記入してください。

２．定率法
年

（小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）

4 入所部分、通所部分の各施設・設備に係る延べ床面積
入所部分

通所部分

地域密着型
介護老人福祉施設
介護老人福祉施設
（空床利用の短期入所生活介 （空床利用の短期入所生活
護（介護予防含む）を含む） 介護（介護予防含む）を含む）

短期入所生活介護
（併設型）
（介護予防含む）

①５人以上室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

②４人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

③３人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

④２人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

室

㎡

室

㎡

室

㎡

ッ

ユ
⑤個室
ニ
⑥静養室

ト
ケ ⑦浴室
ア
※
２

以
外

⑧医務室

１．専用室

⑩機能訓練室
※３

ッ

ト
ケ
ア
※
２

入所・通所共
用部分※１
（再掲）

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

当てはまる番号に○をつけてください。

⑨食堂
※３

ユ
ニ

通所介護（旧 認知症対応型
介護予防含 通所介護（介
む）
護予防含む）

２．他の目的室と兼用

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室

２．他の目的室と兼用

⑪２人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

⑫個室

室

㎡

室

㎡

室

㎡
㎡

⑬共同生活室

5 4以外の介護保険サービス（※４）に係る専用延べ床面積
㎡
※１： 入所部分、通所部分の利用者が共用している諸室の延べ床面積を再掲してください。（詳細は記入要領を参照してください。）
※２： ユニットケアとは、居室をいくつかのグループに分け、少数の居室と食堂や談話スペース（居宅での居間に相当する）等によって
一体的に構成された居室環境（ユニット）によるケアをいいます。
※３： ⑨食堂と⑩機能訓練室が共用の場合、⑨食堂に記入し⑩機能訓練室の欄は記入しないでください。
※４： 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4 の入所部分、通所部分以外
のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居者生活介護が含まれる場合は、要
支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。
食堂記入例：160㎡の食堂のうち、100㎡は入所専用、40㎡は通所専用、20㎡は入所と通所で共用している。

入所専用
１００㎡

共用
２０㎡

○入所部分 → 120㎡
＝入所専用（100）＋共用（20）

通所専用
４０㎡

○通所部分 → 60㎡
＝通所専用（40）＋共用（20）
○共用部分 → 20㎡

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