(記入様式(寄附金等受取))3ン3
企業名: MSD株式会社 つ 受取の有無: |有り |無し

受取有りの場合、 最も多い寄婁金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取額
| |平成31 年度(令和元年度) 50万円以下
| | 令和2年度 50万円超ご500万円以下
令和3年度 500万円超
【受取額の内訳】

寄附金(胃学寄付金含む) | ]研究契約金 | |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

講演料 | |原稿執筆料 [|当該企業の株式

その他( )
株式会社I上ファーマ. アストラゼネカ > ・ ・
ヤンセンファーマ株式会社、 株式会社UMNファーマ ラバ 会
(受取がない場合でも「現職」及び「氏名」の欄は必ず記入してください。 )

企業名: つ 受取の有無: 有り 無し

受取有りの場合、最も多い寄金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取額

|]平成31年度(令和元年度) 50万円以下

| |令和2年度 50万円超500万円以下
令和3年度 500万円超
【受取額の内訳】

寄附金(奨学寄付金含む) [| |研究契約金 [ |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

時主 | |原稿執筆料 | |当該企業の株式

その他 )
企業名: つ 受取の有無: 有り | |無し

受取有りの場合、 最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度 当該年度における受取閣
| |平成31年度(令和元年度) ョ2

| ]令和2年度 95500mgT
令和3年度 500万円超
【受取額の内訳】

寄附金(奨学寄付金含む) [| ]研究在約金 | |コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬

間 原稿執筆料 | |当該企業の株式 、
その
令和人4年1月18日
現 職 那須烏山市
氏 名 川俣 純子