提出書類一覧
介護DBにおいても、NDBと同様に、以下の書類の提出を求める。
書類題目

様式1

匿名要介護認定情報等の提供に関する申出書

指
定 様式1-１

匿名要介護認定情報等を利用した研究に
関する承認書

様式1-２

別添1

書 別添2-1
式
自
由 別添2-2

デ サ
ン
タ プ
セ リ
ッ ン
ト グ

特
別
抽
出

集
計
表
情
報

・必ず「匿名介護情報等の提供について」のホームページから
最新版をダウンロードの上、ご利用ください。
・NDB連結申請の場合は、その旨を様式１に明記してください。

●
必須

●
必須

●
必須

・必ず「匿名介護情報等の提供について」のホームページから
最新版をダウンロードの上、ご利用ください。
※様式1－1は、様式１のファイル内に含まれています。

●
必須

●
必須

●
必須

備考

ー

様式／別添

（※次ページに続く）

◎

◎

◎

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

●
必須

●
必須

●
必須

運用フロー図

●
必須

●
必須

●
必須

リスク分析・対応表

●
必須

●
必須

●
必須

匿名要介護認定情報等の提供に係る
手数料免除申出書

・手数料免除を申請する場合には必ず「匿名介護情報等の提供について」の
ホームページから最新版をダウンロードの上、ご利用ください。

・提供申出者の証明書（提供申出者が公的機関等
あるいは個人の場合は担当者の身分証明書等の写し、 ・提供申出者の証明書：ガイドライン第５の６（２）をご参照下さい。
提供申出者が法人等の場合は登記事項証明書等） （登記事項証明書に関しては、専門委員会の承諾後に原本を
郵送して下さい）
・担当者及び代理人の本人確認、提供申出者に所属
・本人確認等：ガイドライン第５の９をご参照下さい。
していることを確認できる書類の写し

・審査承諾後に匿名要介護認定情報等を提供します。
申出者側の匿名介護情報等の管理運用がわかる資料を提出して下さい。

別添2-3

運用管理規程

●
必須

●
必須

●
必須

別添2-4

自己点検規程

●
必須

●
必須

●
必須

1