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【参考資料４－１】医薬品等行政評価・監視委員会における利益相反の取扱い規程（令和３年７月19日医薬品等行政評価・監視委員会決定） (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30030.html |
| 出典情報 | 医薬品等行政評価・監視委員会（第10回 12／27）《厚生労働省》 |
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別添
（１）令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が、薬事に関する企業の役員、職員又は当該
企業から定期的に報酬を得る顧問等に就任していた企業の名称
企業名
該当する企業がある場合は、以下の質問にも回答下さい。
上記の企業について、
☐
① 委員の就任後も顧問等であった企業がある
☐
② 委員の就任後は顧問等でなった企業はない
（２）令和（Ｘ-２）年４月以降、家族が薬事に関する企業の役員又は職員（常勤）であ
る場合等、その他の特別の利害関係がある企業の名称
企業名
（３）令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が参画していた厚生労働省又はＰＭＤＡの審
議会等の名称
No.
審議会等の名称
謝金の受取
１
☐
有
２
☐
有
３
☐
有
４
☐
有
５
☐
有
※謝金の受取がある場合は、「謝金の受取」の欄の「有」にチェックを入れる。
（４）令和（Ｘ-２）年度以降、委員本人が、厚生労働省又はＡＭＥＤからの研究費を受
け取った研究課題名
No.
研究課題名
研究代表者
１
☐
該当
２
☐
該当
３
☐
該当
４
☐
該当
５
☐
該当
※研究代表者である場合は、
「研究代表者」の欄の「該当」にチェックを入れる。
（１）令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が、薬事に関する企業の役員、職員又は当該
企業から定期的に報酬を得る顧問等に就任していた企業の名称
企業名
該当する企業がある場合は、以下の質問にも回答下さい。
上記の企業について、
☐
① 委員の就任後も顧問等であった企業がある
☐
② 委員の就任後は顧問等でなった企業はない
（２）令和（Ｘ-２）年４月以降、家族が薬事に関する企業の役員又は職員（常勤）であ
る場合等、その他の特別の利害関係がある企業の名称
企業名
（３）令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が参画していた厚生労働省又はＰＭＤＡの審
議会等の名称
No.
審議会等の名称
謝金の受取
１
☐
有
２
☐
有
３
☐
有
４
☐
有
５
☐
有
※謝金の受取がある場合は、「謝金の受取」の欄の「有」にチェックを入れる。
（４）令和（Ｘ-２）年度以降、委員本人が、厚生労働省又はＡＭＥＤからの研究費を受
け取った研究課題名
No.
研究課題名
研究代表者
１
☐
該当
２
☐
該当
３
☐
該当
４
☐
該当
５
☐
該当
※研究代表者である場合は、
「研究代表者」の欄の「該当」にチェックを入れる。