（別添２）
オンライン資格確認導入の猶予届出書
Ⅰ．保険医療機関・薬局の基本情報
① 名称
② 電話番号（ﾊｲﾌﾝなし）
（都道府県）
③ 所在地 〒
④ 保険機関
（複数ある場合）
コード
都道府県番号 点数表番号
医療機関（薬局）コード（７ケタ）
Ⅱ．届出内容
⑤ 該当するオンライン資格確認導入の猶予類型
・第１号： 令和５年２月末までにシステム事業者と契約締結したが、導入に必要なシステム整備が
未完了の保険医療機関・薬局（システム整備中）
・第２号： オンライン資格確認に接続可能な光回線のネットワーク環境が整備されていない保険医
療機関・薬局（ネットワーク環境事情）
・第３号： 訪問診療のみを実施する保険医療機関
・第４号： 改築工事中、臨時施設の保険医療機関・薬局
・第５号： 廃止・休止に関する計画を定めている保険医療機関・薬局
・第６号： その他特に困難な事情がある保険医療機関・薬局
⑥ ⑤の回答に応じた補足事項
システム事業者との契約日 （遅くとも2023年２月末） 西暦
年
・第１号
2023 年
作業完了見込み時期 （遅くとも2023年９月末）
西暦
光回線のネットワークの整備状況（1.整備されていない／2.整備された）
・第２号
（2.の場合 整備された時期
西暦
年
・第３号 訪問診療のみを実施する保険医療機関である。（1.はい）
工事又は臨時施設開始日
西暦
年
・第４号
工事又は臨時施設終了予定日
西暦
年
・第５号 廃止又は休止予定日 （遅くとも2024年秋）
西暦
年
特に困難な事情として、右の状況にある。

月
月

日

月

日 ）

月
月
月

日
日
日

・ア： 自然災害等により継続的に導入が困難である場合
・イ： 高齢の医師等でレセプト取扱件数が少ない場合（※以下に年齢等を記載）
（目安：2023年４月時点で常勤の医師等が高齢であって、月平均レセプト件数が50件以下）

⑴ 常勤の医師等のうち最も若い者の2023年４月時点の年齢
⑵ 特に困難な事情（※⑴の年齢が70歳以上である場合は記載不要）

・第６号

歳

・ウ： その他導入義務の例外措置（院内等の電子化が進んでいない状況）又は第１
号～第５号と同視できる特に困難な事情がある場合（※以下に具体的な内容
を記載）
⑦ 備考
上記のとおり届け出ます。
西暦

年

月

厚生（支）局長 殿

日

開設者名
住所 〒

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