（７）調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスの事業所番号、令和５年４月の
１か月分の延べ利用者数等を記入してください。
※１ 「延べ利用者数等」については、記入要領を参照の上、下記の表に記載のサービスごとに、対応する内容を記入してください。
※２ 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。

事業所番号

サービスの種類

延べ利用者数等※１
1

人

2

人

介護療養型医療施設

3

人

介護医療院

4

人

訪問介護 （旧介護予防を含む）

5

訪問入浴介護 （介護予防を含む）

6

回

7

回

8

回

9

人

通所介護 （旧介護予防を含む）

10

人

通所リハビリテーション （介護予防を含む）

11

人

12

人

短期入所療養介護 （介護予防を含む）

13

人

特定施設入居者生活介護 （介護予防を含む）

14

人

15

人

16

人

介護老人福祉施設
ー

施
設
サ
ビ
ス

介護老人保健施設
延べ在所（在院）者数

延べ訪問回数

訪問看護 （介護予防を含む）
訪問リハビリテーション （介護予防を含む）

実利用者数

居宅療養管理指導 （介護予防を含む）
ー

居
宅
サ
ビ
ス

短期入所生活介護（空床利用分を除く）
（介護予防を含む）

延べ利用者数

福祉用具貸与 （介護予防を含む）
実利用者数
居宅介護支援 （介護予防を含む）
実利用者数

17

人

夜間対応型訪問介護

延べ訪問回数

18

回

地域密着型通所介護

19

人

認知症対応型通所介護 （介護予防を含む）

20

人

小規模多機能型居宅介護 （介護予防を含む）

21

人

22

人

地域密着型特定施設入居者生活介護

23

人

地域密着型介護老人福祉施設

24

人

看護小規模多機能型居宅介護

25

人

ー

地
域
密
着
型
サ

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

ビ
ス

延べ利用者数

認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む）

問２ 令和５年４月時点の建物の状況についておうかがいします。
全体
（一体会計の場合は、会計を一体的に行って
いるサービス合計）

建物床面積

うち調査対象サービス

㎡

㎡

※ 小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。
※ 問１（５）において「一体会計」と回答した場合は、「全体」には、調査対象サービスで利用している床面積と、会計を一体的に
行っている他の介護保険サービスや介護保険以外の事業で利用している床面積の合計を記入してください。
問１（５）において「単独会計」と回答した場合は、「全体」には、併設サービスを含めた施設全体に係る床面積を記入してください。
※ 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。

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