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【資料４-５】令和５年度介護事業経営実態調査 調査票 居宅・地域密着型サービス事業所（医療関係）票（案） (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30674.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護事業経営調査委員会（第36回 2／1）《厚生労働省》 |
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（６）調査対象サービスの令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
介護保険適用部分
介護保険適用部分の実績を記入してください。
①訪問介護/旧介護予防訪問介護に相当するサービス
訪問介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
・介護保険利用者へのサービス提供状況について記入してください。
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
その他※
実利用者数
人
人
人
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
・介護保険以外の利用者（障害者等）へのサービス提供状況について記入してください。
回
延べ訪問回数
旧介護予防訪問介護に相当するサービス
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
要支援２
その他※
実利用者数
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
※ その他には、介護予防・生活支援サービス事業対象者、非該当であって自費でサービスを利用している人や
要支援認定申請中の人を計上してください。
②訪問入浴介護/介護予防訪問入浴介護
訪問入浴介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
その他※
実利用者数
人
人
人
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
介護予防訪問入浴介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
要支援２
その他※
実利用者数
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人を計上してください。
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介護保険適用部分
介護保険適用部分の実績を記入してください。
①訪問介護/旧介護予防訪問介護に相当するサービス
訪問介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
・介護保険利用者へのサービス提供状況について記入してください。
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
その他※
実利用者数
人
人
人
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
・介護保険以外の利用者（障害者等）へのサービス提供状況について記入してください。
回
延べ訪問回数
旧介護予防訪問介護に相当するサービス
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
要支援２
その他※
実利用者数
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
※ その他には、介護予防・生活支援サービス事業対象者、非該当であって自費でサービスを利用している人や
要支援認定申請中の人を計上してください。
②訪問入浴介護/介護予防訪問入浴介護
訪問入浴介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
その他※
実利用者数
人
人
人
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
介護予防訪問入浴介護
○令和５年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
要支援２
その他※
実利用者数
人
人
人
延べ訪問回数
回
回
回
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人を計上してください。
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