医療技術評価報告書（再評価対象技術用）
整理番号

※事務処理用

医療技術名
報告団体名
主たる診療科（１つ）
当該医療技術
が関係する診
療科

リストから選択
リストから選択

関連する診療科（２つまで）
リストから選択

R4年度以外で過去に評価された年度
（複数回評価された場合は、直近の年度）

リストから選択

診療報酬区分

区分をリストから選択

診療報酬番号
区分

Ａ

再評価指定技術（ガイドライン）

Ｂ

再評価指定技術（レジストリ）

該当する場合、リストから○を選択
該当する場合、リストから○を選択

【評価項目】
①現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項

②－１
ガイドライン等の名称

②ガイドライ
ン等

②－２
ガイドライン等の改定・更新状
況

※リストから選択

②－３
ガイドライン等での位置づけの
変化

※リストから選択

②－４
ガイドライン等上の臨床的位置
づけの変化
・対象とする患者
・推奨度
・適用条件等
②－５
別のガイドライン等において新
たに記載された場合は、そのガ
イドライン等の名称、記載され
ているページ番号、臨床的位置
づけ
③－１
レジストリの名称

③－２
レジストリの運用状況

1.登録件数（2022年度）

件

2.当初想定した登録件数（2022年度）

件

3.保険収載後の累積登録件数

件

③レジストリ
③－３
レジストリの解析結果

※リストから選択および
右欄は自由記載

③－４
有効性等の根拠の変化
・追加のエビデンス

※リストから選択

※上梓された論文がある場合には添付すること。また、ガイドライン等における当該技術の記載部分を添付すること。