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診-2-1○医療技術評価分科会からの報告について (1 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186974_00026.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会(第214回 2/15)《厚生労働省》 |
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中医協 診-2-1
5 . 2 . 15
医療技術評価提案書(案)
医療技術評価提案書(保険未収載技術用)
表紙
診調組 技-2-1
5 . 2 . 9
整理番号(6桁)
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
令和5年
月
日
提案される医療技術名
1.申請団体
主たる申請団体名
代表者氏名
申請団体
事務連絡先
※必ず連絡の取れ
る連絡先を記載す
ること
郵便番号
所在地
電話番号
E-Mail
FAX番号
担当者氏名
上記以外の申請団体名
(共同提案学会名)
2.技術担当者(提案される医療技術の医学的内容について連絡をすることがある。)
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
担当者連絡先
所属施設所在地
所属施設電話番号
E-Mail
FAX番号
※無い場合は自宅等
※
必ず全ての空欄に記載することとし、該当しない場合も「該当なし」等と記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。
※ 1つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合に
は、「○○術(××について)」「○○術(△△について)」などとし、区別できるように記載すること。
※
複数の団体が同一技術の提案をする場合は、可能な限り団体間で調整し、1つの提案書にまとめて提出すること。
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医療技術評価提案書(案)
医療技術評価提案書(保険未収載技術用)
表紙
診調組 技-2-1
5 . 2 . 9
整理番号(6桁)
関連技術の整理番号
※事務局使用欄
提出年月日
令和5年
月
日
提案される医療技術名
1.申請団体
主たる申請団体名
代表者氏名
申請団体
事務連絡先
※必ず連絡の取れ
る連絡先を記載す
ること
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
担当者氏名
上記以外の申請団体名
(共同提案学会名)
2.技術担当者(提案される医療技術の医学的内容について連絡をすることがある。)
担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
担当者連絡先
所属施設所在地
所属施設電話番号
FAX番号
※無い場合は自宅等
※
必ず全ての空欄に記載することとし、該当しない場合も「該当なし」等と記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。
※ 1つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合に
は、「○○術(××について)」「○○術(△△について)」などとし、区別できるように記載すること。
※
複数の団体が同一技術の提案をする場合は、可能な限り団体間で調整し、1つの提案書にまとめて提出すること。
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